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1、2018/10/20,消化系疾病-肝硬化,1,肝硬化(cirrhosis of liver),2018/10/20,消化系疾病-肝硬化,2,肝硬化的定义,肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。 多系统受累,以肝功损害和门脉高压为主要表现,晚期出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。,2018/10/20,消化系疾病-肝硬化,3,肝硬化的病因,1.病毒性肝炎:乙、丙、丁型病毒感染。甲、戊无。 2.酒精中毒:乙醇80gx10年。 3.胆汁淤积:肝内淤积或肝外胆管阻塞。 4.循环障碍:肝细胞慢性淤血。 5.工业毒物或药物 6.代谢障碍 7.营养障碍 8.免疫
2、紊乱 9.血吸虫病 10.原因不明,2018/10/20,消化系疾病-肝硬化,4,肝硬化的发病机制,1.广泛肝细胞坏死,肝小叶纤维支架塌陷。 2.残存肝细胞不沿原支架排列再生,形成不规则结节状肝细胞团(再生结节)。 3.汇管区和肝包膜大量纤维增生,形成纤维束(纤维间隔),包绕分割再生结节或残留肝小叶,改建成假小叶。 4.肝血管受再生结节或纤维束挤压,肝血循环紊乱;门静脉、肝动脉、肝静脉失去正常关系,相互出现交通吻合支,形成门静脉高压的病理基础,加重肝细胞的营养障碍,促进肝硬化病变进一步发展。,2018/10/20,消化系疾病-肝硬化,5,肝硬化的病理,1.形态学 早期肝脏肿大,晚期肝脏缩小,质
3、地变硬,重量减轻。 2.组织学 肝小叶结构消失或破坏,全被假小叶所取代。 3.分类 1)小结节型肝硬化:结节直径3-5mm,最大500X106/L,其中多形核细胞250X106/L。 6.影像学检查 钡餐、B超、CT、MRI 7.内镜检查 8.肝穿刺活检 9.腹腔镜检查,2018/10/20,消化系疾病-肝硬化,19,食管静脉曲张,2018/10/20,消化系疾病-肝硬化,20,肝硬化的诊断,依据 1.有病毒性肝炎、长期饮酒等病史。 2.有肝功能减退和门脉高压的临床表现。 3.肝脏质地坚硬而有结节感。 4.肝功能实验常有阳性发现。 5.肝活检见有假小叶形成。,2018/10/20,消化系疾病-
4、肝硬化,21,肝硬化的鉴别诊断,1.与肝大的疾病鉴别 肝炎、肝癌、血吸虫病、肝吸虫病、包虫病等。 2.与腹水和腹部胀大的疾病鉴别 结核性腹膜炎、心包炎、肾炎、腹腔肿瘤、卵巢囊肿等。 3.与肝硬化并发症鉴别 1)上消化道出血 2)肝性脑病 3)肝肾综合征,2018/10/20,消化系疾病-肝硬化,22,肝硬化的治疗,本病无特效治疗,关键在于早期诊断针对病因和加强一般治疗维护肝功,延长代偿期;失代偿期主要是对症治疗。 1.一般治疗 1)休息 代偿期轻体力活动,失代偿期应卧床休息。 2)饮食 高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食;腹水时少盐或无盐;肝功损害或肝性脑病及前兆应限制蛋白;禁酒,禁粗糙、坚
5、硬食物,禁肝损药物。 3)支持治疗,2018/10/20,消化系疾病-肝硬化,23,肝硬化的治疗,2.药物治疗 无特效药,可用维生素和消化酶。 中药可用。 3.腹水的治疗 以利尿剂的使用最广泛。 1)限制钠和水的摄入 必须限盐,给无盐或低盐饮食,氯化钠1.2-2.0g/d;进水量1000ml/d左右,有低钠血症应限制在500ml/d.约15%患者可通过限盐限水产生自发性利尿,腹水消退;腹水消退后仍需限钠限水,防止腹水复发。,2018/10/20,消化系疾病-肝硬化,24,肝硬化的治疗,2)利尿剂 主要使用安体舒通和速尿; 联合应用,比例100:40mg,可按比例加大剂量; 达到持久而缓和的利尿
6、效果,体重减轻0.5kg/d; 应避免剂量过大,利尿过猛,腹水减退逐渐减量停药。 安体舒通:抗醛固酮潴钾利尿剂,单用可致高钾血症。利尿作用缓和。 速尿:袢利尿剂,排钾利尿剂,单用应同时服用氯化钾,利尿作用强大。,2018/10/20,消化系疾病-肝硬化,25,肝硬化的治疗,3)放腹水加输注白蛋白 单纯放腹水可减轻症状,但2-3天腹水复原。 放腹水加输注白蛋白可治疗难治性腹水,每周3次或每天放腹水,每次4000-6000ml,静脉输入白蛋白40g,效果好,并发症少。 4)提高血浆胶体渗透压 鲜血、血浆、蛋白等。 5)腹水浓缩回输 治疗难治性腹水的较好办法,但感染性腹水不能回输。,2018/10/
7、20,消化系疾病-肝硬化,26,肝硬化的治疗,6)腹腔-颈静脉引流和TIPS手术 较少用 4.门静脉高压症的手术治疗 分流术 断流术 脾切除,2018/10/20,消化系疾病-肝硬化,27,肝硬化的治疗,5.并发症的治疗 1)上消化道出血 紧急救治; 预防出血:口服降门脉压力药物;对曲张静脉的介入治疗。 2)自发性腹膜炎 早期、足量、联合使用抗生素。 选用针对G-杆菌又兼顾G+球菌的药物2-3种联合应用。 开始剂量宜大,稳定后减量。 本症易复发,用药不少于2周。,2018/10/20,消化系疾病-肝硬化,28,肝硬化的治疗,3)肝性脑病 4)肝肾综合征 无有效治疗 迅速控制大量上消化道出血、感染等诱因。 严格控制输液量,量出而入,纠正水、电解质和酸碱失衡。 提高有效循环血容量,改善肾血流,在扩容基础上利尿。 多巴胺、前列腺素I2可改善肾血流,增加肾小球过滤。 重在预防,避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用肾损药物。,2018/10/20,消化系疾病-肝硬化,29,肝硬化的治疗,6.肝移植 用于晚期患者,可提高生存率。,2018/10/20,消化系疾病-肝硬化,30,肝硬化的预后,与病因、病变类型、肝功能代偿程度、有无并发症有关。,