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1、,口腔颌面头颈肿瘤 术后的营养支持 口腔科 李华,口腔颌面头颈肿瘤术后的营养支持,概 述,手术后机体 代谢的改变,营养支持,口腔颌面头颈肿瘤术后的营养支持,概 述,手术后机体 代谢的改变,营养支持,重点,概述,口腔颌面部肿瘤手术范围受限大，组织器官缺损多，咀嚼吞咽困难或不能张口，影响进食。尤其癌瘤患者静息能量消耗量增加额外能量消耗可达 6301260KJ, 同时因免疫机制改变, 急性期蛋白合成增加, 恢复被放射线或抗癌药物损害的正常细胞, 而需摄入超过普通饮食 50% 左右的蛋白质和 20% 热量。,正常代谢所需物质,营养要素：生物体为了维持正常生命活动及保证生长和生殖所需的外源物质。 营养要
2、素由水、矿物质、碳水化合物、脂肪、蛋白质及维生素等六类组成。 碳水化合物、脂肪、蛋白质为产热营养素。 人体的热量消耗主要用于：维持基础代谢、食物的特殊动力作用、机体活动和生长发育等四个方面。,手术后机体代谢的改变,创 伤,神经内分泌改变,皮质激素,肾上腺素,胰高糖素,能量代谢增高 蛋白质分解代谢加速 糖代谢紊乱 体重下降,胰岛素,儿茶酚胺,胰岛素抵抗,营养 支持,概念,目的,评估,营养剂的选择,原则,并发症,概念,营养支持是指为治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果，而根据营养学原理采取的膳食营养措施，又称治疗营养。,营养支持目的,维持机体 生理平衡,维护细胞正常代谢 支持组织器官功能 调节免疫系
3、统功能 参与机体生理功能 修复组织器官机构 维持机体内环境的稳定（内稳态）,促进病 人康复,营养支持选择原则,优先选择肠内营养(EN) 优先选择外周静脉肠外营养(PN) 肠内营养不足时, 可用肠外营养补充 营养需要高或希望短期改善营养时用PN 需要较长时间营养支持时, 应设法应用EN,营养状况评估,自觉症状及客观体征的观察： 自觉症状：皮肤改变、食欲改变、视力改变、体力改变等 客观症状：皮肤脱屑、皮疹、口腔炎、暗视力下降等 人体测量学指标： 体重减轻：体重减轻是营养评价中最简便直接而又可靠的指标，需注意体重在下述特定情况并不能反映真实情况，如水肿、利尿剂应用等。 实际体重/理想体重%：80%消
4、瘦；80%-90%偏轻；90%-110%正常；110%-120%超重；120%肥胖 体重指数(BMI)体重(kg)/身高2 (m2)：肥胖级40；肥胖级30-40；肥胖级25-29.9；正常值18.5BMI25；蛋白质热量营养不良级17.0-18.4；蛋白质热量营养不良级16.0-16.9；蛋白质热量营养不良级16。,营养状况评估,人体测量学指标 皮褶厚度：最常用的是三头肌皮褶厚度(TSF)。 测量方法：被测者上臂下垂，取上臂背侧肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中点，于该点上方2cm处，测量者将皮肤和皮下脂肪捏起，然后用皮褶厚度计测定。连续测定三次取其平均值。 结果判定：TSF正常参考值：男性8.3c
5、m，女性15.3cm。实测值相当于正常值的90%以上为正常；介于80%-90%之间为轻度亏损；介于60%-80%之间为中度亏损；小于60%为重度亏损。 其他：如上臂围和上臂肌围。因为危重患者往往卧病在床，皮褶厚度和肌围的测定在ICU中的临床意义很有限,营养状况评估,生化及实验室指标 评价蛋白质营养状况： 血清白蛋白： 白蛋白的半衰期为18-20天，故短期内血清白蛋白不是判断营养不良的敏感指标。 在输注白蛋白的情况下，宜选用前白蛋白而非白蛋白作为营养评价的指标。 除了营养状态，血浆蛋白会受到许多因素的影响。例如肝脏功能、急性感染、系统性炎症反应、导致蛋白丢失的疾病等，需谨慎鉴别。 血浆蛋白测定结
6、果，白蛋白低于35g/L表示营养不良，低于21g/L为重度营养不良。 前白蛋白：半衰期为1.9天，反映急性蛋白缺乏较为敏感。 运铁蛋白：半衰期为8天。 视黄醇结合蛋白：半衰期为10小时，为体内快速反应蛋白。 肌酐升高指数 氮平衡,营养状况评估,生化及实验室指标 免疫功能测定 营养不良常伴免疫功能损害。通常采用总淋巴细胞计数和皮肤迟发超敏反应来平定细胞免疫功能。 但由于免疫功能受原发疾病如心衰、尿毒症、感染等影响明显，也受治疗措施（如肾上腺皮质激素）影响，往往不能真实反映患者的营养状态。现在已不多用。 其他：白细胞、红细胞、血红蛋白等。 *肌酐身高指数（creatinine height ind
7、ex，CHI） 人尿中的肌酐量随骨骼肌分解代谢的程度而异。 CHI测定方法：连续保留3天24小时尿液，取肌酐平均值与相同性别及身高的标准肌酐值比较，所得百分比即为CHI。 CHI评定标准：CHI90%为正常；80%-90%表示瘦体组织轻度缺乏；60%-80%表示中度缺乏；60%表示重度缺乏。一般男性平均24小时尿肌酐量为23mg/kg体重，女性为18mg/kg体重。,营养支持的分类,肠道内营养（Enteral nutrition,EN）:是将可直接经消化道吸收或简单的消化就能吸收的营养制剂通过鼻置管或胃肠造口注入胃肠道内，供应患者日常所需的营养素的方法。 肠道外营养（parenteral nu
8、trition,PN）:是将高渗葡萄糖及其他营养物质经中心静脉或外周静脉输入，以供应患者日常所需的营养素的方法。,经鼻胃管途径,经鼻空肠置管,经胃/空肠造口,经皮内镜下胃造口术,经皮内镜下空肠造口术,肠内营养的途径,肠道内营养的优点,符合生理规律，营养物质肠道入血经肝脏代谢，有利于肝脏的蛋白质合成和代谢调节；且产生的含氮物质可由肝脏清除，不会造成血氨过高。 维持胃肠道内细菌的平衡和胃肠道免疫的觉醒状态，有效防止肠道菌群失调而造成的肠源性败血症和小肠绒毛萎缩的可能。 含纤维素的肠内营养制剂，可吸收肠内细菌产生的毒素，并可促进肠道运动。,肠内营养的并发症,胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹泻等 输注速度
9、过快，造成胃明显膨胀 膳食中的乳糖、脂肪、纤维素含量及高渗透压都可引起腹泻 对乳糖不耐受的病人避免使用含乳糖的膳食；高渗膳均需有一适应过程，一般早期应以等渗液开始 药物：抗生素治疗改变了肠道内的正常菌群；抑酸药物改变了胃酸而引起细菌生长过度；高渗性药物等均可引起腹泻 细菌污染可造成腹泻 无菌配制和输注时避免污染；营养膳配制后室温下放置时间不宜过长,肠内营养的并发症,代谢并发症 高糖血症： 常见于接受高热卡膳食、糖尿病、高代谢及皮质激素治疗期间，老年人因糖耐量不足特别容易发生 管饲期间每4-6小时检查尿糖和酮体一次，营养液输注达到全浓度和最大量至少48小时后，检查结果持续阴性，由改为每12小时一
10、次或停检 出现高糖血症应给予胰岛素治疗。,肠内营养并发症,高碳酸血症： 高碳水化合物浓度的膳食喂养时，呼吸量、肺泡通气和CO2产生增加，如肺功能不全时，高碳酸血症易促发呼吸衰竭 防止方法是监测肺功能状况，减少碳水化合物用量 电解质平衡失调： 体液不足或超负荷，大量电解质从肾和胃肠丢失，膳食用量不足或过大 常见的有高钠或低钠血症，高钾或低钾血症，高磷与低磷血症，低镁血症等 营养支持期间应定期检测，及时处理。,肠内营养的监测项目,观察病人的一般状况 神志、脉搏、血压、呼吸、发热、消瘦、皮下水肿或脱水 记录24小时出入量 开始每3天应每日监测血糖及电解质浓度，以后每周1-2次 每周测定肝肾功能1次 必要时氮平衡测定 营养支持疗效评定 每周一次体重、上臂周径和皮褶厚度测定等,小结,针对口腔颌面头颈肿瘤术后采用肠内营养支持是非常必要的，还要根据不同病人的情况选择不同的营养制剂，这对手术后病人伤口的愈合和康复是有着不可估量的作用。,谢谢大家聆听,Thanks,
