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1、脓毒症与脓毒性休克国际处理指南（2016版）,王竞军,背景,脓毒症以及脓毒症休克是危重症领域的重大难题，每年至少有1/4的患者丧命于此。与多发伤，急性心肌梗死以及卒中相似，在初始几个小时，早期识别以及合理的处理是可以改善预后的。,脓毒症指南发布时间轴 2004200820122016,新的概念,“脓毒症 3.0”定义：针对感染的失调的宿主反应引起的危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。,脓毒症的处理方案,A. 早期复苏 B. 脓毒症筛查以及质量提高 C. 诊断 D. 抗微生
2、物治疗 E. 感染源的控制 F. 液体治疗 G. 血管活性药物的使用,H 糖皮质激素 I. 血制品 J. 免疫球蛋白 K. 血液净化 L. 抗凝治疗 M. 机械通气 N. 镇静与镇痛,O. 血糖控制 P. 肾脏替代治疗 Q. 碳酸氢钠的使用 R. 静脉血栓预防 S. 应激性溃疡的预防 T. 营养 U. 制定治疗目标,A. 早期复苏,1.脓毒症以及脓毒性休克是医疗急症，我们推荐治疗以及复苏应该立即尽早开始（BPS）。 2.我们建议，对脓毒症诱导的低灌注，在开始的3h内，给与至少30ml/Kg的晶体液（强推荐，低证据质量） 3.我们推荐，在完成初始液体复苏后，需要反复进行评估血流动力学状态指导进一
3、步的液体使用（BPS）。,4.如果临床检查无法得出明确的诊断，我们推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能），判断休克的类型（BPS）。 5.我们建议，在尽可能的情况下，和静态指标相比，倾向使用动态指标预测液体反应性（弱推荐，低证据质量）。 6.对于脓毒性休克需要血管活性药物的患者，我们推荐初始目标平均动脉压为65mmHg（强推荐，中等证据质量）。 7.对于乳酸水平升高，提示组织低灌注的患者，我们建议进行乳酸指导性复苏，并将乳酸恢复正常水平（弱推荐，低证据质量）。,原理,早期有效的液体复苏对于稳定脓毒症诱发的组织低灌注或脓毒性休克来说至关重要。关于初始复苏液体量的问题，SSC指出PROCES
4、S和ARISE试验采用的是30ml/kg，而PROMISE试验用的是约2L。大多数患者远远不止这个量，所以提出，需要根据患者血流动力学测量结果确定是否需要继续补。,CVP不能单独用于指导液体复苏，尤其是其值还在相对正常的范围时（8-12mmHg）。,对于目标平均动脉压的问题。SSC列举了几项RCT研究，关于65mmHg和85mmHg的比较。两者在生存率，尿量、肾功能上比较差异无统计学意义，另外85mmHg发生心律失常的风险更高，但亚组分析表明既往有高血压的患者85mmHg需要肾脏替代治疗的需求更低，而在老年人的一项研究发现60-65mmHg相比75-80mmHg死亡率前者更低。这些证据强烈支持
5、SSC将目标平均动脉压设为65mmHg。 关于血乳酸的问题，虽然它不是组织灌注的直接测量方法，但也是目前较为客观的替代标志物，至少比体格检查或者尿量来说更好。,B. 脓毒症筛查以及质量提高,.我们推荐医院以及医院系统应该为脓毒症设立质量提高方案，包括在急危重症患者，高风险患者中筛选脓毒症（BPS）。 原理 筛查与降低患者死亡率有关系。,C. 诊断,1.在不会显著延迟启动抗生素治疗的前提下，对于怀疑脓毒症或者脓毒性休克的患者，我们推荐合理地，常规在使用抗生素之前，进行微生物培养（包括血培养， BPS）。,原理,回顾性研究表明上抗生素之前先采样与改善患者的结局有关。但采样不能延误抗生素的使用。SS
6、C推荐如果采样可以及时进行，那么先采血培养标本。但是，如果不能马上获得标本，危险/效益比则更倾向于快速先上抗生素。对于可疑脓毒症或脓毒性休克，常规应在上抗生素之前进行标本采集，包括血液、脑脊液、尿液、伤口、呼吸道分泌物及其他液体。但一般不包括有创操作的标本来源，如气管镜或开放手术。如果临床检查明确提示存在特定解剖部位的感染，那么采集其他部位的标本（不包括血）一般没有必要。,对于留置有超过48h的静脉导管的可疑脓毒症患者，如果感染部位不明确，或者怀疑有导管感染，那么至少一组血需要从导管里面抽（同时抽外周血）。 如果感染源怀疑不是导管的而是其他部位的，那么抽血至少一组是外周血。没有证据表明是否需要
7、额外的血标本。以下提供三种可供选择的方案： a.所有的血标本都从静脉穿刺处抽取； b.从每一处不同的静脉管路抽血（而不是同一静脉管路的多腔导管抽取）； c.同一静脉管路的多腔导管抽取。,D. 抗微生物治疗,1. 我们推荐，在识别脓毒症或者脓毒性休克后1h内尽快启动静脉抗生素使用（强推荐，中等证据质量） 2. 对于表现为脓毒症或者脓毒性休克的患者，我们推荐经验性使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒，强推荐，中等证据质量）。 3. 我们推荐一旦可以确认微生物，同时药敏结果已经明确，和/或充分的临床症状体征改善，需要将经验性抗生素治疗转化为窄谱
8、，针对性用药（BPS）。,抗微生物治疗,4. 对于严重的炎症状态，但是无感染源，我们不推荐持续系统性使用抗生素进行预防感染（例如严重胰腺炎，烧伤，BPS）。 5. 我们推荐，在脓毒症或者脓毒性休克患者中，抗生素的使用剂量应该基于目前公认的药效学/药代动力学原则以及每种药物的特性进行最优化（BPS）。 6. 对于脓毒性休克早期处理，我们建议经验性联合使用至少两种抗生素（不同的抗菌等级）针对最可能的细菌病原体（弱推荐，低证据质量）。,抗微生物治疗,7. 对于大多数的其他严重感染，包括菌血症，以及脓毒症而没有休克的患者，我们建议不要常规使用联合方案进行持续的治疗（弱推荐，低证据质量）。 8. 对于中
9、性粒细胞减少的脓毒症/菌血症，我们不推荐常规进行联合治疗（强推荐，中等证据质量）。 9. 如果对于脓毒性休克，初始启动了联合治疗，在之后的几天，如果临床症状好转/感染缓解，我们建议进行降阶梯，停止使用联合治疗。这一条适合于目标（培养阳性的感染）以及经验性（培养阴性的感染）联合治疗（BPS）。,抗微生物治疗,10. 我们建议抗生素治疗疗程为7-10天，对于大多数严重感染相关脓毒症以及脓毒性休克是足够的（弱推荐，低证据质量）。 11. 我们建议对于以下情况，使用长时程治疗是合理的：临床改善缓慢，感染源难以控制，金黄色葡萄球菌相关菌血症，一些真菌以及病毒感染，或者免疫缺陷，包括中性粒细胞减少症（弱推
10、荐，低证据质量）。 12. 我们建议对于以下情况，使用短时程治疗是合理的：有效感染源控制后，快速临床缓解的腹腔或者尿路感染相关脓毒症以及解剖上非复杂性肾盂肾炎（弱推荐，低证据质量）。,抗微生物治疗,13. 对于脓毒症以及脓毒性休克患者，我们建议每日评估降阶梯使用抗生素治疗（BPS）。 14. 我们建议测量PCT的水平，可以用于缩短脓毒症患者使用抗生素的疗程（弱推荐，低证据质量）。 15. 对于初始怀疑脓毒症，但是之后感染证据不足的患者，我们建议PCT的水平可以用于支持暂停经验性抗生素的使用（弱推荐，低证据质量）。,原理,脓毒症或脓毒性休克，上抗生素的时间观念需要记牢。每延迟一小时上抗生素，死亡
11、率就会逐渐攀升。 脓毒症或脓毒性休克患者，开放静脉通路和启动大量液体复苏都很重要，而快速的静脉内抗生素治疗同样需要优先完成。髓内通路可快速给予首剂抗生素，成人也可以用。肌内注射也是一种办法，目前有这类产品，如-内酰胺类如泰能、头孢吡肟、头孢曲松、厄他培南。一些其他的-内酰胺类在紧急情况下如血管通路和髓内通路都来不急，那么也可以尝试使用，尽管审批其肌内使用的产品有限。这些药物在危重症时肌内吸收和分布尚未被研究，只有当血管通路没有及时建立的情况下才可以考虑使用。,初始抗生素需要广覆盖，抗生素选择不恰当则存活率可能降低好几倍。经验性抗生素的使用需要考虑的因素很多，包括患者的既往病史，临床现状，当地的
12、流行病学因素。患者方面，重要的因素包括症状、感染部位、合并症、慢性旗杆衰竭，内科疾病，体内植入物、免疫抑制、近期感染病史、特殊病原体定植、近三月内使用过的抗生素等。此外，还要了解患者感染所处在的场所（如社区还是医院），当地病原体流行特征等等。,脓毒性休克最常见的病原体是G-菌，G+菌，及混合感染。在一部分患者还需要考虑侵袭性念珠菌、中毒性休克综合症及其他少见病原体的可能性。一些特殊的情况可使患者罹患不典型或耐药病原体的感染。比如，中性粒细胞减少的患者感染的危险较高，包括耐药的G-杆菌及假丝酵母菌属。医院获得性感染的患者易于发生MRSA和耐万古肠球菌感染而导致脓毒症。 临床医生必须评估多重耐药菌
13、感染的风险，包括长时间住院，近期使用过抗生素，前次有过住院，以往有多重耐药菌定植或感染等。脓毒性休克的发生则可能内在的与多重耐药菌感染有关（先前抗感染治疗失败）。,由于经验性抗感染治疗需要考虑的因素特别多，SSC不能提出一个特别的药物推荐，但也给出了一般建议：由于大多数脓毒症或脓毒性休克患者或多或少存在免疫抑制，初始的抗生素必须足够广谱。通常情况下使用光谱碳青霉烯（美罗培南、泰能、多利培南）或青霉素/ -内酰胺酶抑制剂的联合药物（哌拉西林他唑巴坦或替卡西林/克拉维酸）。当然也可以选用三代或更高级别的头孢类，尤其是作为多重耐药菌的治疗方案。,为了实现有效的广覆盖，多药联合治疗通常也是有必要的。临
14、床医生尤其是要意识到社区或卫生保健机构内耐广谱-内酰胺和碳青霉烯的G-杆菌。对于多重耐药病原体（假单胞菌属、不动杆菌属）感染高危风险的危重患者推荐额外添加抗G-菌抗生素以确保至少有一个药物是有效的。对于其他耐药或不典型病原体感染风险的患者，加入针对特定病原体的抗生素进行广覆盖也是必要的。如果存在MRSA感染的危险因素时，可考虑使用万古、替考拉宁、或其他抗MRSA的抗生素。对于军团菌感染的高危风险的患者还可加入大环内酯类或氟喹诺酮类。,临床医生在选择初始抗生素治疗的同时还要考虑念珠菌属感染的可能性。侵袭性念珠菌感染的危险因素包括免疫抑制状态（中性粒细胞减少、化疗、抑制、糖尿病、慢性肝/肾衰）、长
15、时间留置血管内导管（血滤管、CVC），全肠外营养、坏死性胰腺炎、近期大手术（尤其是腹部）、长时间广谱抗生素的使用、长时间住院/ICU住院、近期真菌感染、多部位定植等。大多数危重患者推荐经验性使用棘白菌素类（阿尼芬净、米卡芬净、卡泊芬净），尤其是脓毒性休克、或近期使用其他抗真菌药物治疗过、或早期培养结果可以为光滑念珠菌/克柔假丝酵母感染的患者。三唑类可用于血流动力学稳定、疾病严重性更低、既往没有使用过的三唑类或不知道是唑类药物耐药菌属的患者。,对于棘白菌素类不耐受或中毒的患者可使用两性霉素B脂质体作为替代药物。 国内对抗生素降级、PK/PD资料的介绍较多，SSC指南介绍也较为详细，此处不再叙述，
16、请参考原文。 对于全身炎症反应而没有感染依据的，SSC不建议使用抗生素治疗，比如重症胰腺炎、大面积烧伤。对于这类患者也不建议连续使用全身抗生素治疗，因为可能会引发病原体多重耐药或出现药物相关的副作用。,E. 感染源的控制,1.对于脓毒症或者脓毒性休克的患者我们推荐尽早明确或者排除需要紧急感染源控制的解剖学诊断。同时任何感染源控制的干预措施，需要与药物以及其他逻辑措施一起尽早实施（BPS). 2.我们推荐，当血管内植入设备是可能的感染源时，在建立其他血管通路的前提下，尽早迅速拔除可疑感染源（BPS）。,原理,脓毒症和脓毒症休克管理中感染源控制的原则包括感染部位特异性的快速诊断和确定感染部位是否有
17、可以进行感染源控制的措施（尤其是脓肿引流，受感染坏死组织清创，去除潜在感染的装置，并最终控制持续微生物感染的来源）。感染灶的控制包括腹腔脓肿、胃肠道穿孔、肠缺血或肠扭转、胆管炎、胆囊炎、肾盂肾炎伴有梗阻或脓肿，坏死性软组织感染，其他深间隙感染（如脓胸或脓毒症关节炎）和植入装置感染。,怀疑引起感染性休克的感染灶应该在成功进行初始复苏后尽快控制。对大多数病例目标是诊断明确后不超过6-12h是足够的。因此，任何需要对脓毒症和脓毒性休克的源头控制的干预措施理想的是诊断后尽快实施。 临床经验表明，感染源没有足够的控制，尽管快速复苏和给于适当的抗菌素，一些更严重的临床表现将不会稳定或改善。鉴于这一事实，在严重病人特别是那些脓毒性休克的患者，想要通过延长时间通过药物的作用稳定患者而不进行感染源的控制通常是不合理的。,
