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1、食管癌精确放疗CTV纵向外放标准的探讨,河北医科大学第四医院放疗科 王 军 韩 春 祝淑钗,食管癌精确放疗靶区确定国内外尚无成熟经验，目前影像学检查不能提供准确的食管癌临床靶体积（CTV)范围。 放射治疗科医生在食管癌精确放疗CTV的纵向外放标准缺乏统一，不同研究范围差异较大。常规模拟普通外照射时，国内学者通常在食管肿瘤纵轴上下外放35cm边界，是否适合精确放疗时代？,研究背景,食管癌精确放疗CTV界定,CTV纵向外放标准探讨,病理学研究临床疗效及复发模式CT勾画食管癌GTV长度的偏差,病理学研究,多中心起源：癌灶与主瘤互不相连，癌灶中有从不典型增生到原位癌甚至浸润癌的变化。壁内浸润：食管的粘
2、膜被覆上皮正常，但粘膜下或肌层内可见有癌细胞或癌巢存在。 跳跃性转移：癌灶与主瘤互不相连，但是癌灶中没有从不典型增生到原位癌甚至浸润癌的变化。,多中心起源、壁内浸润和跳跃性转移均可发生在距主瘤发生部位较远的食管壁上马国伟，中华肿瘤杂志，2003，25(5): 472474 史鸿云，中华放射肿瘤学杂志，2006，15(4)：280284Nishimaki T, World J Surg, 1996,20(1):3237 Lam KY, Clinc Pathol,1996,49(2):124129,马国伟等近端多中心起源病灶长度+与主瘤距离均数为3.21.5cm，最大值4.7cm；远端为3.62.
3、4cm，最大值9.1cm 。 史鸿云等近端多中心起源病灶长度+与主瘤距离为3.021.45cm，远端2.602.44cm。壁内浸润近端长度均数为2.801.52cm，远端为2.021.51cm。 Nishimaki等跳跃转移灶与原发灶距离为0.113.0cm，中位值为1.5cm。 Lam等近端壁内转移平均长度3.4cm(0.57.7cm)；远端壁内转移平均长度4.0cm(0.59.5cm)；与主瘤最远距离近端多灶癌为14.5cm，远端多灶癌为13.1cm。,这是胸外科医生要保证手术边界的安全性，必须要切除较长的食管正常组织的主要原因。,食管癌根治术后残端癌发生规律,放射治疗是否必须进行大野照射
4、？,正常组织的耐受性？,常规放疗食管癌照射范围研究,沿食管纵向外放5 cm边界，也会有照射野边界和野外的复发。 Herskovic认为在治疗初始时应给予全食管床照射。 RTOG85-01照射野将全食管包括在内，毒副作用严重，尤其在同期应用化疗组时更明显。严重急性反应（/级）为64，2的治疗相关性死亡率。急性反应较重仅68患者完成了4周期化疗。 RTOG94-05推荐应用GTV轴向外扩2 cm，纵向外扩5 cm作为亚临床病灶范围。,Miller C. Br I Surg 1962;49:507-522. Elkon D.et al. Lnt J Radiat Oncol Biol phys 19
5、78;4:615-620. Herskovic A et al. N Engl J Med 1992;326:1593-1598. Cooper JS et al. JAMA. 1999;281:1623-1627. Minsky BD et al. J Clin Oncol. 2002;20:1167-1174.,结果显示结合不同的诱导化疗两组患者中，治疗相关死亡率仍较高，分别达到3%和6%，需引起临床医生注意。,比较两种诱导化疗序贯放化疗方案治疗局限期食管癌的疗效和毒副作用,我院相关研究,Pathological Analysis Of Clinical Target Volume Mar
6、gin For Radiotherapy In Patients With Esophageal And Gastroesophageal Junction Carcinoma,分析食管鳞癌34例和胃食管接合部腺癌32例手术标本,GXS-IJROBP-2007,67:389-396,食管鳞癌:近端：10.5 13.5mm远端：10.6 8.1mm 胃-食管结合部腺癌：近端：10.3 7.2mm远端：18.3 16.3mm,研究结论,94within30mm,94%within50mm,我院相关研究,1162例食管癌病理标本亚临床 病灶范围的研究 王军 祝淑钗 韩春 张辛 肖爱勤 麻国新,中华放
7、射肿瘤学杂志.2007, 16:6-9,癌上切除范围与上残阳性率,癌上切除范围与上残阳性率,癌下切除范围与下残阳性率,癌下切除范围与下残阳性率,2=20.583，P=0.000 组间两两比较，统计学无差异组按合理性原则进行合并 标本固定后癌下食管平均收缩为术中长度的4419%实体长度为1.5cm/0.44=3.4cm,食管癌放射治疗时CTV在GTV基础向上外扩2.0cm，向下外扩3.5cm 可能是较为合适的范围，漏照概率在5%以内。,研究结论,临床疗效与复发模式,CTV不同外扩范围与局控率（%）,我院相关研究,食管癌调强放疗与同期联合化疗的疗效比较王军 韩春 王祎 楚丽 李润霄 曹彦坤 刘丹
8、迟子锋,局部控制率,治疗失败模式,局部未控和复发：21例为野内复发（20例为食管局部，1例区域淋巴结转移）1例为野外复发：中段病变，2年后镜检病理证实颈段食管癌,Button等报道三维适形放疗同期联合化疗，145例食管癌PTV纵轴外放3cm边界，轴向外放1.5cm结果：中位复发时间18月治疗失败 局部55例，远转13例，局部+远转15例3例野外临界复发，其余全部为野内复发结论：PTV边界似乎足够治疗的关键在于解决野内复发和远处转移的问题。,PTV纵轴外放3cm是否足够？,Button, IJROBP,2009 ,73(3):818-23.,CT勾画食管癌GTV长度存在偏差,我院相关研究,基于食
9、管癌病理标本长度推算的实际长度与CT长度的比较研究王军 韩春 祝淑钗 张辛 迟子锋 李英,中华放射肿瘤学杂志，2008,17：9396,研究结果,食管癌实体肿瘤平均长度为4.11.8cm，CT测量平均长度为5.82.4cmCT测量平均长度长于实体肿瘤长度1.72.0cm （P=0.000）CT测量肿瘤长度与实体肿瘤长度相符者56例符合率仅占40.9%（56/137） CT测量肿瘤长度的符合程度并不随T分期而增加，且与X线分型无关。,分析误差产生原因,食管病变与外界相通，肿瘤缺血坏死后常继发感染导致食管壁炎性水肿而CT不能明确鉴别。 合并食管良性疾病如返流性食管炎造成食管管壁增厚。 食管旁淋巴结
10、转移与食管壁粘连，CT扫描不易区分。 CT的部分容积效应也会导致过度估计肿瘤的实际长度。（建议薄层扫描）,我院相关研究,CT扫描 食管造影和内窥镜测量食管癌病变长度的价值 王军 祝淑钗 韩春 李晓宁 高超 赵玉芹 贾敬好,中国肿瘤临床，2008,35：967969,各方法测量肿瘤长度与实体长度均数比较,小 结,病理学研究显示除非是进行全食管照射，无论外放边界如何，漏照肿瘤的概率是始终存在的。 CTV纵向外放边界大小似与肿瘤局控率无明显关系。 食管癌精确放疗野内复发最为常见。 CT勾画食管癌GTV长度比实体肿瘤平均偏长1.5cm-2.0cm,综合考虑靶区照射的安全性和患者的耐受性 建议食管癌精确放疗CTV纵轴外放 2cm 3cm为宜 照射野长度与既往普通外照射外放5cm范围基本等同,Thanks,
