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1、分类号：R681.5+3密级：UDC：616.7学校代码：11065硕士学位论文双节段腰椎滑脱症的手术治疗双节段腰椎滑脱症的手术治疗杨思振指 导 教 师王德春 教授学科专业名称外科学（骨外科）论文答辩日期2015 年 5 月 31 日摘要摘要 目的：目的：探讨后入路腰椎椎间融合术治疗双节段腰椎滑脱的手术疗效。方法：方法：采用回顾性病例研究方法，收集从 2009 年 1 月至 2014 年 1 月于我院就诊并确诊为双节段腰椎滑脱症患者共 20 例，均采用腰椎后路椎间融合手术治疗，即后路腰椎管减压、神经根松解、滑脱椎体复位、椎体间植骨融合、椎弓根螺钉系统内固定治疗。手术前 1 天、术后 1 周、术
2、后 3 个月、术后 6 个月及术后 1 年并以后每隔一年均行腰腿痛目测类比评分，使用 Oswestry 功能障碍指数评分问卷调查表评价临床功能恢复情况，并通过影像学检查观察滑脱椎体的复位情况、椎间隙高度变化、骨盆倾斜角、骶骨倾斜角和植骨融合情况，综合评价临床疗效。结果：结果：20 例患者术后均获随访，随访时间 6 个月-3 年，术后目测类比评分及Oswestry 功能障碍指数得分及末次随访时均较术前相对应评分降低(P10 度） ；存在可影响手术相关指标及手术方案的严重器质性疾病，如心脑肺严重器质性疾病、自身免疫病、血凝异常、周围神经病、精神疾病等。1.1.3 人口学资料选取2009年1月至20
3、14年1月于青岛大学附属医院脊柱外科就诊并诊断为“双节段腰椎滑脱”患者共20例，其中男3例，女17例；年龄41-79岁，平均62岁；病程6个月-30年，平均9.4年。患者中6例为L3+L4滑脱，14例L4+L5滑脱，13例患者的双节段滑脱均为退变型滑脱，2例为峡部裂型脊椎滑脱伴相邻节段退变型滑脱，1例为双节段峡部裂型滑脱，4例为峡部裂型脊椎滑脱伴相邻节段峡部崩裂。所有患者入院前均有不同程度的腰痛和/或下肢麻木疼痛症状，其中伴有神经性间歇性跛行者8例，单侧下肢麻木疼痛者12例，双下肢麻木疼痛者7例，足背伸肌力减弱者9例。滑脱程度从X线片上按Meyerding分度法分类，度滑脱有32个节段，度滑脱
4、有7个节段，青岛大学硕士学位论文4度滑脱有1个节段。 影像学资料显示患者椎体滑脱导致不同程度的椎管或神经根管狭窄，亦可有腰椎间盘的继发性改变。手术前所有患者均经保守治疗一定时期后腰腿痛无明显减轻，甚至继续加重。手术前已向所有患者及家属交代病情及手术治疗方案，并签署相关手术治疗知情同意书。编号性别年龄（岁）住院号病程（年）住院时间（天）滑脱节段1女67592905315L3+L42女757446132013L4+L53女4878474249L4+L54女7576733839L4+L55女727985630.511L4+L56女71798252215L4+L57女70813450122L3+L48
5、女419712100.511L4+L59女669033402016L4+L510女64919637306L4+L511女79809027413L3+L412女50918611307L4+L513女60910507209L4+L514女639341162011L4+L515女5692118017L3+L416女5893170048L4+L517女5794310538L4+L518男4692007347L3+L419男409105560.56L4+L520男1792592068L3+L41.2 植入物材料第一章 材料与方法5内置物材料采用威高骨科材料有限公司生产的脊柱后路内固定系统，其中椎弓根螺钉
6、及纵向连接杆材质均为钛合金金属。椎弓根螺钉包括万向螺钉和固定螺钉两种类型。椎间融合器亦采用威高骨科材料有限公司生产的cage，其材质为高分子聚醚醚酮(PEEK)。1.3 手术方法本组所有患者均在全身麻醉下行腰椎后路椎管减压、神经根松解、椎体复位、椎体间植骨融合、椎弓根钉棒系统内固定。术中采用的椎弓根螺钉系统及人工融合器均来自山东威高医疗器械公司。患者常规术前准备，经科室内术前讨论，排除手术禁忌后，准备手术。全身麻醉成功后，患者取俯卧位，腹部垫空，取腰椎后正中纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，沿腰椎棘突两侧剥离椎旁肌。充分显露滑脱椎体的棘突、两侧椎板及关节突关节，C型臂X射线机透视确定病
7、变节段无误。以“人字嵴”顶点为进针点13，倾斜一定角度进针，C型臂X射线机透视确定定位针的位置及角度无误后，置入直径及长度大小合适的椎弓根螺钉，C型臂X射线机透视确定椎弓根螺钉位置正确。棘突咬骨钳咬除滑脱椎体的棘突，切除相应节段全椎板，将咬除的棘突及凿除的全椎板剔除软组织，修整成合适大小的骨粒，凿除关节突关节的内侧部分，椎管及神经根管充分减压，切除滑脱节段椎间盘，适当撑开椎间隙，保护好硬膜及神经根后，使用铰刀进一步处理椎间隙，再用刮匙刮除上下软骨终板直至骨性终板。椎间隙处理充分后，探查硬脊膜囊及神经根无损伤，先向椎体间植入适量的修整好的骨粒，再将合适大小的cage两枚分别植入两个滑脱椎间隙（或
8、滑脱较重的椎体间植入1枚cage而滑脱较轻的椎体间植入修整的合适量的骨粒） ，再次探查硬脊膜囊及神经根确保无损伤。将已预弯至生理弧度的双侧椎弓根螺钉纵向连接棒安放至两侧椎弓根螺钉内，双侧交替适当提拉复位滑脱节段，并适当加压固定。大量生理盐水冲洗后，再次探查硬脊膜囊及双侧神经根，确定减压松解充分，放置负压引流，清点手术器械齐全无误后逐层关闭切口。青岛大学硕士学位论文6图1.手术视野显露图1.手术视野显露图2.术中透视定位无误后打入椎弓根螺钉图2.术中透视定位无误后打入椎弓根螺钉1.4 围手术期处理患者入院后进行常规入院教育，告知其手术相关问题及注意事项，完善术前X线、CT、MRI等辅助检查以明确
9、诊断，并行入院及术前相关血清学检查，排除手术禁忌，术前30分钟静滴抗生素，手术后24h内开始给予患者激素、体积分数20%甘露醇预防神经水肿直至术后3d，固定后4872h根据引流量情况拔除引流管。术后24h第一章 材料与方法7后开始进行直腿抬高训练，术后卧床2周后佩戴腰围下床活动。1.5 统计学分析所有患者分别于手术前1天、术后1周，术后3，6个月及术后1年并以后每隔一年行腰椎X线片检查，必要时行腰椎CT检查。随访观察患者术后腰腿疼痛等症状的改善情况，以及椎体复位、植骨融合情况。了解患者手术后内固定位置是否变化以及有无植骨吸收或假关节形成，采用腰腿痛目测类比评分(VAS)及Oswestry功能障
10、碍指数(ODI)问卷评估患者临床功能恢复情况。骨性融合标准采用Suk等的标准14：若植骨区域与相邻椎体间骨小梁连续， 动力位X线片示椎体活动度小于4， 则认为椎间椎骨已经融合；若骨小梁连续性不清楚，动力位X线片示椎体活动度小于4，则认为是可能融合； 若连续骨小梁不存在， 融合区有间隙， 动力位X线片示椎体活动度大于4，则认为是不融合。固定后通过影像学测量腰椎滑脱百分率、滑脱角、椎间隙高度、骨盆倾斜角、骶骨倾斜角。测量方法如图3所示。另外如实记录手术时间、术中出血量及患者住院天数。注：图 a：ce/cd 比值为滑移百分率；ab 与 cd 夹角为滑脱角；图 b：PT 为骨盆倾斜角，SS 为骶骨倾斜
11、角图 3.滑移百分率、滑脱角、骨盆倾斜角、骶骨倾斜角测量说明图 3.滑移百分率、滑脱角、骨盆倾斜角、骶骨倾斜角测量说明统计学分析：应用SPSS 18.0统计学软件对结果进行标准统计学分析处理，计量资料结果采用平均值标准差（ x s）表示，采用配对t检验进行组间数据差异的比较，P0.05认为差异有显著统计学意义。ab第二章结果8第二章结果第二章结果20 例患者术后均获得随访，均进入结果分析，无脱失病例。患者手术时间155395min，平均 245min；术中出血量 2002000 mL，平均 955mL。随访时间为 6个月3 年。 所有滑脱节段均得到不同程度的复位， 无内固定松动或断钉、 断棒现
12、象，无植骨吸收或假关节形成情况。固定后 6 个月1 年均可观察到植骨融合，所有患者均达骨性融合。2.1 术后患者临床功能恢复情况如表 1 所示，20 例患者经手术治疗后 Oswestry 功能障碍指数评分(ODI)较术前下降。 术后及末次随访ODI评分与术前评分相比， 均表现出显著统计学差异(P0.05)。与 ODI 评分结果呈现的趋势相似，患者在术后腰腿痛目测类比评分(VAS)较术前下降，术后及末次随访 VAS 评分与术前评分相比，均有明显统计学差异(P0.05)。表 1.手术前后及末次随访 ODI 评分、VAS 评分、椎间隙高度、滑移百分率、滑脱角、骨盆倾斜角及骶骨倾斜角的比较(表 1.手
13、术前后及末次随访 ODI 评分、VAS 评分、椎间隙高度、滑移百分率、滑脱角、骨盆倾斜角及骶骨倾斜角的比较(_xs，n=20)xs，n=20)术前术后末次随访ODI 评分38.178.187.893.12*6.172.96*VAS 评分7.611.200.890.58*0.440.62*椎间隙高度（mm)7.162.4110.522.99*10.492.74*滑移百分率(%)19.1410.385.534.98*5.064.34*滑脱角()7.446.198.724.277.924.25骨盆倾斜角()28.208.3616.155.92*15.153.91*骶骨倾斜角()33.3010.454
14、1.255.05*42.004.29*2.2 术后患者影像学测量结果如表 1 所示， 术后及末次随访时椎间隙高度均较术前增加(P0.05)， 术后椎间隙高度与末次随访相比，未见明显统计学差异。患者接受 PLIF 手术治疗后，术后及末次随访滑移百分率与术前滑移百分率相比， 差异有明显统计学意义(P0.05)。 术后与末次随访滑移百分率相比无明显统计学差异。术后及末次随访腰椎滑脱角与术前相比未见显著差异，同时术后及末次随访相比也未表现出明显统计学差异。患者术后及末次随访所测的骨盆倾斜角较术前减小(P0.05)，而骶骨倾斜角较术前增大(P0.05)，术后与末次随访相比，二者之间均差异无显著统计学意义
15、。青岛大学硕士学位论文92.3 不良反应分析1 例患者手术后出现一侧下肢放射痛，考虑为术中神经根牵拉刺激导致，经神经营养药物及止痛药物治疗 3d 后疼痛缓解；2 例患者手术后出现切口感染，考虑为手术中不洁操作或患者年龄较大而愈合较慢导致易感性增加，手术后经切口清创缝合及积极抗感染 2 周后炎症控制、切口完好愈合。第三章讨论10第三章讨论第三章讨论借助于T-PLIF手术成熟应用于治疗单节段腰椎滑脱的基础，探讨该术式在治疗多节段腰椎滑脱的应用。手术治疗目的依旧是是通过减压、复位、融合及内固定从而重建腰椎正常的生理序列及其稳定性。对术后临床疗效的评价指标参差不齐，本文主要采用了VAS评分结合ODI评
16、分评价术后临床症状的改善情况，并通过影像学资料测量椎间隙高度恢复情况、滑移椎体复位情况，以及结合骨盆倾斜角及骶骨倾斜角评价指标，从生物力学角度充分评价后路腰椎椎间融合内固定的临床疗效。3.1 神经根彻底减压神经根的牵拉程度在多节段腰椎滑脱较单节段者更为明显，因此多节段腰椎滑脱要求对神经根的松解具有充分性和彻底性15。神经根的彻底松解，其目的一方面是直接解除周围结构增生、钙化等造成的直接压迫从而缓解疼痛症状，另一方面也有利于滑移椎体复位过程中减轻对神经根的牵拉刺激。本文PLIF手术当中对减压范围做了一定的改良，通过切除棘突、全椎板及上、下关节突的内侧部分达到减压充分彻底，另一方面保留关节突关节的外侧部分，从而保留了脊柱后柱结构的部分稳定性。20例患者手术后仅1例出现一侧下肢放射痛，经神经营养药物及止痛药物治疗3天后疼痛缓解。末次随访时所有患者未有下肢神经压迫症状或症状加重情况，ODI评分及VAS评分均较手术前明显改善，术后随访疗效满意。3.2 恰当的滑脱复位腰椎滑脱手术治疗要求尽可能
