6-疾病预后循证幻灯片

《6-疾病预后循证幻灯片》由会员分享，可在线阅读，更多相关《6-疾病预后循证幻灯片（69页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、疾 病 预 后 循 证,一、疾病预后问题 (医生随时都在预测病人，家属十分关心) 1非常直接（病人或家属提出） 病情是否严重？ 能否避免急性期死亡？ 能活多少年？ 急性心梗 会猝死吗？ 会发生再梗塞吗？ 会发生心衰吗？ 生活质量会受到什么影响？,2间接预后问题（医生考虑） 40岁、男性、无症状单纯型房颤 （脑血栓、心衰）预后如何？ 需要预防性抗血栓治疗吗？ 何时抗血栓治疗预后最好？,3早期筛查结果对预后的影响是否需要 进行？ 筛查腹主动脉瘤对其预后的影响，需要了解： 4cm的腹主动脉瘤预后如何？ 不治疗是否会继续扩大？ 经历多长时间可能发生破裂？,疾病预后包括四方面问题 疾病会发生什么样的结果

2、？（定性） 发生不良结果的可能性有多大？（概率） 什么时间会发生？（定时） 受哪些因素影响？（预后因素）,二、预后定义与预测判断方式,预后（prognosis）：指疾病发生后，对将来发展为各种不同后果（痊愈、复发、恶化、伤残、并发症和死亡等）的预测和估计。,传统预后的判断方法, 根据自己的临床经验 专业知识 综合判断 结合病人的病情 复杂疾病、慢性疾病影响疾病结局的因素多，若不 了解，判断可能偏离甚远,现代医学要求对疾病预后判断 临床经验 进行综合性判断和估计 专业知识 患者的疾病特征 使预测结果尽可能接近 预后文献提供的科学证据 患者的真实结局,预后因素（prognosis factors）

3、,凡影响疾病预后的因素都可称为预后因素。若患者具有这些因素，在疾病过程中, 会影响某种结局的发生概率 例：MI前具有的2级和4级高血压较正常血压更增加MI缓解期后各种原因的死亡。血压水平,三、疾病预后证据的质量水平,队列研究（cohort study）,经典设计方案 被观察的疾病人群，按是否暴露于可疑预后因素，自然分为两个或多个队列，随访一段时间后，确定并比较结果事件的差异。 RR是前瞻性队列研究常用的指标。,.病例对照研究（case-control study）,以同一疾病的不同结局（死亡与痊愈、并发症有无）作为病例对照研究的病例组和对照组，作回顾性分析，追溯产生该种结局的有关因素 原因 结

4、果 OR是病例对照研究常用的指标,例：研究MI预后 以室性心律失常作为疾病终点指标，收集有室性心律失常的MI病例作为病例组，无室性心律失常的MI病例作为对照组，回顾性调查其原因，结果发现室性心律失常患者多见于前壁MI，而房室传导阻滞多见于下壁MI,四预后研究证据的评价原则,评价研究结果的真实性（Validity） 临床意义和统计学意义,国际临床流行病学6条评价原则,1研究样本是否明确，是否具有代表性。 2样本收集在疾病病程的相同期吗？ 3随访时间是否足够，随访了全部病人吗？ 4采用了客观预后指标 5结果判断用了盲法吗？ 6如果确定了亚组的不同预后 对重要的预后因素是否进行了调整？ 被观察者在亚

5、组中是否具有真实性？,1研究对象的来源是否作了详细叙述？样本是否具有代表性？,准确定义研究对象，公认的诊断标准 明确研究对象的纳入和排除标准 叙述研究对象来源的研究地区或医疗机构人口学特征、病情轻重、并存症等。,例：研究消化性溃疡急性出血的预后因素 诊断标准：胃镜证实胃、十二指肠溃疡， 黑大便，大便隐血（+）以上。 排除标准：合并肝硬化（易发生食道下段静 脉曲张出血），凝血障碍性疾病 等。 根据专业知识，排除一些易混淆的疾病,样本来源上偏倚常发生4种偏倚 集中性偏倚（Centripetal bias） 倾向性偏倚（Populanty bias） 转诊偏倚（Refferral bias） 诊断条

6、件偏倚（Diagnostic access bias）,2研究对象都处于疾病早期或疾病的 同一阶段？研究起始点是否明确？,研究起始点最好在病程早期 Inception Cohort 至少应在相同病程阶段 首次出现某症状（心律失常） Zero Time 第一次确诊的病人（心肌病） 某种治疗后的病人（第1次PTCA后）,3随访时间足够吗？随访了全部病人吗？,对每一例病人都应进行全程随访，观察疾病发展过程，计算发生的各种结局，分析坚持随访和失访的原因。 理想：追踪队列中每一个病人，直到痊愈或发生 其他疾病或死亡。,追踪时间 根据疾病自然史或病程了解疾病结局发生的时间后，确定追踪时间长短（需要专业知识

7、）。 队列研究难以做到对每例纳入对象进行全程随访， 时间越长，失访可能性越大。,失访多少危及研究结果真实性？,A简单判断法（5和20规则） 5%以下，偏倚较小 失访 20%，严重影响结果真实性 5%-20%之间，根据情况而定，需叙述失访原因,如果失访数威胁结果真实性 应进一步寻找失访原因，比较失访和不失访者的人口学特征（年龄、性别）和临床特征。如果这两类病人，各特征相近，可放心，不会造成偏倚。,失访可能和预后无关 如患者迁移到其他城市，更换工作单位等，而且失访数目又较小时，可能对研究结果影响不大。 失访与预后有关 因为疾病好转，死亡、疾病不良进展或其他疾病发生而不能随访等,敏感性分析：与研究疾

8、病人群结局事件发生的频率有关,假如：研究纳入100个患者，死亡4例，失访16例，病死率： 4/84=4.8% “最好病例”：假设失访者全部存活 4例死亡/（84例追踪+16例失访）=4% “最差病例”：假设失访者全部死亡 （4例死亡+16例失访）/（84例追踪+16例失访）=20% 其结果与研究报道的病死率相差4倍 4%的结果与实际报道的4.8%病死率的结果相差不大，如果失访的病例大多数都死亡，该失访对预后结果将产生影响。,4是否采用客观的预后终点指标？,采用明确，客观的疾病终点指标，以利其他临床医生理解，减少结果判断的不一致。,对疾病结局指标要有明确定义,结局的两个极端（痊愈、死亡）容易判

9、断，不易发生偏倚 在两极之间的表现大多不易判断或测量 应建立标准来定义这些事件，使这些判断标 准有足够的客观性（心绞痛、心肌梗塞、生 活质量、残疾）,5对结果判断是否应用了盲法,作为预后结局的重要诊断指标，应该由不知情的其他医生判断，以避免2种偏倚,疑诊偏倚（diagnostic-suspicious bias） 研究者竭力去寻找存在被研究的预后因素的证据，而对待对照组则否。 期望偏倚(expectation bias) 即凭主观印象判断预后所产生的偏倚,A. 需一定判断性思维的结果应用盲法 如：不稳定性心绞痛、暂时性脑缺血发作收集 资料者应该即不知道患者的临床特征，也 不知道要研究的预后因素

10、 B. 客观的指标容易判断（death）不需盲法,6是否校正过影响预后的其他因素？,对重要的预后因素进行了调整？ 如果确定了不同预后的亚组，被观察者在亚 组中有真实性吗？ 目的 排除混杂因素,排除左房扩大的混杂因素 如：在非瓣膜性房颤病人中，左房扩大者较左房大小正常者有更高的卒中危险吗？,调整方法 1分层分析：分层因素为左房扩大,2检验,多元回归分析（多因素分析）,Framingham研究显示风心病合并房颤的脑栓塞率为41/1000个人年，与非风心病房颤病人的脑栓塞率相似。比较两组发现在年龄、性别和血压等方面均不平衡，经调整后发现风心病房颤合并脑栓塞的危险性是非风心病房颤者的6倍。,严格讲，治

11、疗不是预后因素，但因它可改变病人结果，分析预后因素时应考虑，调整两组治疗差异。 例：研究Q波型与非Q波型心梗死亡预后因素。除调整年龄、性别、血压、心绞痛、心衰外，应对是否发病时用过Aspirin和-Blockers进行调整。,研究的结果是如何？ A疾病结局的概率估计 需要了解在一段时间内该研究结果发生的可能性有多少。预后研究的定量结果是在一段时间内发生的结果的事件数。,疾病预后评定的指标,病死率（case-fatality rate） 在患某病患者总人数中，死于该病的患者所占的比例 死于该病的患者人数 病死率（%）= 100% 患某病的患者人数 治愈率（cure rate） 在患某病治愈的患者

12、人数占该病接受治疗患者总数的比例 患某病治愈的患者人数 治愈率（%）= 100% 患该病接受治疗的总患者人数,缓解率（remission rate） 复发率（recurrence rate） 致残率（disability rate）,生存率（survival rate）：常用三种描述方法,某一特定时间点的生存百分（Percentage）（如1年生存率、5年生存率） 中位生存期（Median survival）研究中50%的患者死亡所需随访的时间 生存率曲线（Survival curves）在每一个时间点，研究样本中没有发生该结果的比例,预后因素危险度指标RR、OR RR1：预后因素对疾病有影响

13、 RR1：疾病不良的预后因素 RR1：疾病的保护性因素 RR1：因素与疾病预后无关,B预后结果估计的精确性如何？,计算Confident Interval(CI)以查预后估计精确性 生存率曲线早期包括了更多的病人，早期的 估计更精确，CI更窄 95%CI下限1，有意义。,预后的循证步骤,发现临床预后问题，并转化成可以检索易于 回答的问题 根据预后问题找出相关的预后研究文献 评价文献，确定预后证据的真实性 估计预后研究结果的真实性 评价/估计研究结果的适用性,第一步：提出临床预后问题,例， 一位76岁退休女教师。因进行性记忆力减退3 年，伴激越、偏执1年，认知障碍1月就诊于精神门诊。标化精神现状

14、检查（SMMS）18分（满分30分），查体正常，神经系统阴性，排 除各种致老年痴呆的病因后，诊断阿尔兹海默病（Alzheimers disease）,儿子提出预后问题：“我母亲的病情严重吗？ 会死于痴呆症吗？” 76岁阿尔兹海默病妇女，什么时候会死于痴呆？,将临床问题转化成可以回答的问题 阿尔兹海默病生存概率是多大？ 即死于痴呆的可能性是多大？ 生存期多长？病情进展快还是慢？,第二步：寻找当前最佳的预后相关证据,证据来源：1.教科书 Burning your (traditional) textbooks 可提供证据的教科书标准： 经常修订（至少1年1次） 大量参考文献（可以获得原文） 应用的

15、证据经得起预后评价原则的检验,推荐教科书：,1Clinical Evidence (the BMJ Publishing Group and the American College of Physicians 1999年第1次出版) 2Evidence-Based on Call (CD) 3. Harrisons textbooks (CD),最佳资料库,Evidence-based Medicine Reviews(EBMR) () Best Evidence (BE) () MEDLINE (www.ncbi.nlm.nih.gov;www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed;),针对例2问题 检索MEDLINE CD-ROM “Alzheimers Disease” 3687(1990) +“Prognosis” 23004 27 “Survival of Outpatients with Alzheimer-type Dementia” By Walsh and Colleagues (Ann Inter Med.1990;113: 429-434),