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1、1,外科临床中合并高血压的外科疾病和高血脂性胰腺炎的处理,长炼医院外二科吴仁荣 根据2010版中国高血压指南和2007版中国高血脂治疗指南,2,1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5 个成人中就有1 人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2 亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。 2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。 3我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。 4降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90mmHg 以下；高危患者
2、血压目标更宜个体化，一般可为130/80mmHg 以下。 5钙拮抗剂、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、 阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。 6高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。特别是他汀类降脂药使用的启动。 7高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。 8. 我国每年新发生高血压1000 万，对处于正常高值血压范围内的高血压易患人群，应特别注意改善不良生活方式，预防高血压发生。,3,我国高血压人群的特点,在我国高血压人群
3、中，绝大多数是轻、中度高血压（占90%），轻度高血压占60%以上。 然而，我国人群正常血压（120/80mmHg）所占比例不到1/2。血压正常高值水平人群占总成年人群的比例不断增长，尤其是中青年，已经从1991 年的29%增加到2002 年的34%，是我国高血压患病率持续升高和患病人数剧增的主要来源。估计我国每年新增高血压患者1000 万人。,4,高血压的易患因素 1高钠、低钾膳食 我国人均每天盐摄入量12-15 克以上。而西方人群仅为2-3 2.超重和肥胖 3.饮酒 过量饮酒是高血压发病的危险因素，人群高血压患病率随饮酒量增加而升高，且血压上升幅度随着饮酒量增加而增大。 4.高血压发病的其它
4、危险因素包括缺乏体力活动等。包括吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等。 5.精神紧张 长期从事高度精神紧张工作的人群高血 压患病率增加。,5,高血压与心血管风险 1.不论采用哪种测量方法，诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。 血压从115/75mmHg 到185/115 mmHg，收缩压每升高20 mmHg 或舒张压每升高10 mmHg，心、脑血管并发症发生的风险翻倍。 随着诊室血压升高，终末期肾病(ESRD)的发生率也明显增加。在重度 高血压，ESRD 发生率是正常血压者的11 倍以上，即使血压在正常高值水平也达1.9 倍。 2.与舒张
5、压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。 目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。 3.目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的 并发症。,6,诊断性评估： 诊断性评估的内容包括以下三方面： 确定血压水平及其它心血管危险因素； 判断高血压的原因，明确有无继发性高血压； 寻找靶器官损害以及相关临床情况。从而作出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管风险程度，以指导诊断与治疗。,7,病史 应全面详细了解患者病史，包括以下内容： （1）家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史； （2）病程：患高血压的时间，血压最高
6、水平，是否接受过降压治疗及其疗效与副作用； （3）症状及既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况； （4）有无提示继发性高血压的症状：例如肾炎史或贫血史，提示肾实质性高血压；有无肌无力、发作性软瘫等低血钾表现，提示原发性 醛固酮增多症；有无阵发性头痛、心悸、多汗提示嗜铬细胞瘤。 （5）生活方式：膳食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数，体力活动量以及体重变化等情况。 （6）药物引起高血压：是否服用使血压升高的药物，例如口服避孕药、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非 甾体类抗炎药、
7、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等。 （7）心理社会因素：包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史。,8,血压的测量 1.包括诊室血压、动态血压以及家庭血压三种方法 计量标准的水银柱血压计，或者经过验证（BHS 和AAMI、ESH）的电子血压计。 2.使用大小合适的气囊袖带，气囊至少应包裹80%上臂 安静休息5 分钟，30 分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。 3.袖带的下缘应在肘弯上2.5cm 4.应相隔1-2 分钟重复测量，取2 次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg 以上，应再次测量，取3 次读数的平均值记录。 5.使用水银柱血压计测压读取血压数值时，末
8、位数值只能为0、2、4、 6、8，不能出现1、3、5、7、9，并应注意避免末位数偏好。,9,评估靶器官损害 高血压患者靶器官损伤（心、脑、肾或血管等）的识别，对于评估患者心血管风险，早期积极治疗具有重要意义。在高血压到最终发生心血管事件的整个疾病过程中，亚临床靶器官损伤是极其重要的中间环节。采用相对简便、花费较少、易于推广的检查手段，在高血压患者中检出无症状性亚临床靶器官损害是高血压诊断评估的重要内容。 心脏： 心电图检查可以发现左心室肥厚、心肌缺血、心脏传导阻滞或心律失常 计算机断层扫描冠状动脉造影 肾脏： 血清肌酐升高，估算的肾小球滤过率（GFR）降低或尿白蛋白排出量（UAE）增加。微量白
9、蛋白尿，是心血管事件的独立预测因素 高血压患者尤其合并糖尿病患者应定期检查尿白蛋白排泄量，24 小时尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白/肌酐比值 眼底 脑 头颅MRA 或CTA 有助于发现腔隙性病灶或脑血管狭窄、钙化和斑块病变。经颅多普勒超声（TCD） 简易精神状态量表（MMSE）。,10,高血压的分层，分类，定义,正常血压(收缩压120mmHg 舒张压 80mmHg)、 正常高值(收缩压120-139mmHg 和/或舒张压80-89mmHg)高血压（收缩压140mmHg 和/或舒张压90mmHg） 以上分类适用于男、女性，18 岁以上任何年龄的成人。 高血压定义：在未使用降压药物的情况下， 1.非同
10、日3 次测量血压，收缩压140mmHg 和/或舒张压90mmHg。 单纯性收缩期高血压 收缩压140mmHg，舒张压 90mmHg 。 2.患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压 虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。,11,血压水平分类和定义 分类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 120 和 80 正常高值 120-139 和/或 80-89 高血压： 140 和/或 90 1 级高血压（轻度） 140-159 和/或 90-99 2 级高血压（中度） 160-179 和/或 100-109 3 级高血压（重度） 180 和/或 110 单纯收缩期高血压 1
11、40 和 90 当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。,12,按心血管风险分层：,心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病，分为低危、中危、高危和很高危四个层次。 3 级高血压伴1 项及以上危险因素；合并糖尿病；临床心、脑血管病或慢性肾脏疾病 等并发症，属于心血管风险很高危患者。,13,高血压患者心血管风险水平分层 血压（mmHg） 其他危险因素 1级高危 2级高危 3级高危 和病史 SBP140-159 SBP160-179 SBP180 或DBP90-99 或DBP100-109 或DBP110 无 低危 中危 高危 1-2 个其他危险因素
12、中危 中危 很高危 3 个其他危险因素， 或靶器官损害 高危 高危 很高危 临床并发症或合并 糖尿病 很高危 很高危 很高危,14,影响高血压患者心血管预后的重要因素 心血管危险因素 靶器官损害（TOD） 伴临床疾患 高血压（1-3 级） 左心室肥厚 脑血管病： 男性55 岁，女性60岁 心电图： 脑出血 吸烟 Sokolow-Lyons38mv 或 缺血性脑卒中 糖耐量受损（2 小时血 Cornell2440mmmms 短暂性脑缺血发作 糖7.8-11.0 mmol/L）和 超声心动图LVMI： 心脏疾病： /或空腹血 男125, 女120g/m2 心肌梗死史 糖异常（6.1-6.9 颈动脉
13、超声IMT0.9mm 心绞痛 mmol/L） 或动脉粥样斑块 冠状动脉血运重建史 血脂异常 颈-股动脉脉搏波速度12m/s 充血性心力衰竭 TC5.7mmol/L （* 选择使用） 肾脏疾病： （220mg/dL）或 踝/臂血压指数3.3mmol/L肾功能受损 血肌酐： （130mg/dL）或 （* 选择使用） 男性133mmol/L(1.5mg/dL) HDL-C124mmol/L(1.4mg/dL) （40mg/dl) （eGFR300mg/24h） 早发心血管病家族史 或血清肌酐轻度升高： 外周血管疾病 （一级亲属发病年龄 男性115-133mmol/L 视网膜病变： 50 岁） （1.3-1.5mg/dL）， 出血或渗出， 腹型肥胖 女性107-124mmol/L 视乳头水肿 （腰围：男性（1.2-1.4mg/dL） 微量白蛋白尿： 糖尿病 90cm 30-300mmg/24h 或 空腹血糖：7.0mmol/L 女性 白蛋白/肌酐比： 85cm） 30mg/g（3.5mg/mmol 餐后血糖：11.1mmol/L 或肥胖 糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5% （BMI28kg/m2） TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左心 室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体质量指数。,
