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1、脊柱侧凸的康复,宁波市第九医院,知识要求,熟悉脊柱侧凸的定义和常见功能障碍。 掌握脊柱侧凸的康复评定方法。 掌握脊柱侧凸的康复治疗方法。,技能目标,能对脊柱侧凸患者作出正确的康复评定。 能对脊柱侧凸患者进行正确的康复治疗。 能对脊柱侧凸患者作出康复指导。,工作任务,患者，金某，女性，13岁，一次偶然的机会，被其母亲发现其左侧大腿及小腿均较右侧为细，左足瘦小。入院后，确诊为“脊柱侧凸症”。 要求 对该患者进行康复评估。 提出康复治疗方案。,背景知识,一、脊柱侧凸的定义 脊柱侧凸症是一种进展性的脊柱侧向弯曲并常伴有椎体旋转和肋骨变性，导致躯体外观异常、脊柱运动功能障碍或因骨盆倾斜而跛行，合并胸廓畸
2、形或脊髓压迫患者可造成心肺功能障碍等更严重的问题。,脊柱侧凸通常发生于颈椎、胸椎或胸部与腰部之间的脊椎，也可以单独发生于腰背部。侧凸的出现在脊柱一侧，呈“C“型；或在双侧出现，呈“S“型。它会减小胸腔、腹腔和骨盆腔的容积量，还会降低身高。,二、脊柱侧凸的常见功能障碍,（一）躯体外观影响 侧凸会造成躯体外观上的变化，如肩不等高、歪斜、骨盆倾斜、胸廓变形，身体直立姿势和脊柱的活动范围均受影响。,（二）继发脊柱病变 异常的姿势和不合理负重，时间长了会引起背部肌肉、韧带劳损、继发骨关节炎等脊柱病变。,（三）肺功能下降 胸廓畸形可影响到心肺功能，肺扩张受限，肺循环阻力增加。,（四）脊髓和神经受压 严重脊
3、柱侧凸会引起椎管、椎孔变形、椎间盘突出、导致脊髓神经根受压，继而出现肢体无力、麻木、感觉功能障碍，严重者会出现瘫痪。,（五）生活质量和工作能力下降 由于上述原因，会不同程度限制患者的工作选择和就业，背部肌肉力量减退，使患者不能长时间耐受工作，外观上的变化会影响其择偶，为生活带来一些不便。,（六）心理障碍 畸形严重会使得患者心理障碍，患儿常觉得自卑、抑郁。,康复评定,（一）一般性检查 首先嘱患者充分暴露，仅穿短裤及后背暴露的宽松外衣。注意皮肤的色素病变，有无咖啡斑及皮下组织肿物，背部有无毛发及囊性物。注意乳房发育情况，胸廓是否对称，有无漏斗胸、鸡胸、肋骨隆起及手术疤痕。 嘱患者面向检查者，向前弯
4、曲观察其背部是否对称，一侧隆起说明肋管及椎体旋转畸形。嘱患者背朝检查者站立，观察腰部是否对称，检查腰椎是否旋转畸形。观察两肩是否对称。,（二）测量 嘱患者直立，检查者将重锤的端线置于被测者枕骨粗隆中心点，或置于第7颈椎棘突中心点上，待垂线稳定于两腿间夹缝时。测量脊柱每一侧凸区偏离垂线的最远点，到垂线的水平距离。可测定两侧季肋角与胯骨间的距离，还可测定臀部裂缝至垂线的距离以表明畸形的程度。检查脊柱屈曲、过伸及侧方弯曲的活动度。,（三）影像学评估,X线片包括直立位和后前位和侧位，以及仰卧位的侧向屈曲位。,1. 后前位 Cobb角在后前位上测量，为反映弧度最常用的指标。具体方法是：沿端椎（脊柱侧凸的
5、弯曲中最头端和尾端的椎体）的上缘或下缘做切线，此二切线各自垂直的交角即Cobb角。临床常根据Cobb角来进行治疗方法的选择。后前位上通过观察顶椎（弯曲中畸形最严重，偏离垂线最远的椎体）凸侧椎弓根的位置，还可粗略观察脊柱的旋转程度：与对侧对称并紧贴椎体侧缘，则无旋转移位；离开椎体缘向中线移位为1旋转；移至椎体中线附近为3旋转；1和3之间为2旋转；越过中线为4旋转。,2. 仰卧位侧向屈曲位 可以了解畸形的柔软度，从而估计可矫正的程度。,康复治疗,一般根据年龄、侧凸程度及侧凸进展情况选择、调整治疗方案。 1. 脊柱侧凸10 注意日常生活中的 姿势，配合矫正体 操，定期随访观察。,（四）骨成熟度（Ri
6、sser征）,关系到治疗方法的选择。对保守疗法来说，治疗需持续到骨成熟为止。最常用的骨成熟度评估方法是观察髂嵴骨骺。Risser将髂嵴等分成四部分来分阶段描述骨成熟度。骨骺出现髂嵴的25%处为Risser1+，至50%处为Risser2+，至75%处为Risser3+，骨骺全部出现为Risser4+，骨骺与髂嵴融合为Risser5+。Risser5+和身高停止增长有关。,2. 脊柱侧凸1020 除上述方法外，配合侧 方体表电刺激，并密切 注意脊柱侧凸的进展情 况，23个月复查一次， 如有发展倾向，可及时 佩戴支具矫形器。,3. 脊柱侧凸20 佩戴支具矫形器作为 主要治疗手段。如采 取支具矫形器
7、、矫正 体操、姿势治疗、侧 方体表电刺激等综合 治疗，可提高疗效。,4. 脊柱侧凸45 或侧凸伴有旋转畸 形严重者 手术治 疗，但手术前后仍 需配合矫正体操和 姿势治疗，以巩固 和提高手术效果。,运动疗法,1. 矫正体操 通常是在卧位或特定的体位下进行，以T3为中心的侧凸采取胸膝位，以T6为中心的侧凸取肘膝位，以T8为中心的侧凸取手膝位。这些体位下可消除脊柱纵向中立负荷，放松脊柱各关节，增加脊柱活动度。,要求,做操时动作平稳缓慢，充分用力，每个动作在治疗师指导下进行，动作需准确到位，并至少保持5s,重复2030次/组，直到肌肉疲劳，2组/天，持之以恒。即使在佩戴支具矫形器或进行其他治疗期间都不
8、能中断体操，如在佩戴期间，每天有1小时可卸下，此时即重点进行矫正体操训练。注意观察效果，定期复查。,第一节：患者肘膝卧位，用肘膝向前及向后爬行,第二节：左、右偏坐患者跪位，双手上举，先臀部向右侧偏坐（a），然后再向左侧偏坐（b、c），反复交替练习,第三节：头顶触壁患者俯卧，鼻朝地，双肩外展，双肘屈曲，双手向前，使头尽力前伸，用头顶触墙壁，然后头缩回，再以头顶触壁，反复练习,第四节：双臂平伸患者俯卧，双手枕于额前，双手臂渐渐抬起离开地面，向前伸直，然后双手再回额前，如此反复练习,第五节：仰卧起坐患者仰卧，双臂上伸平放垫上，然后仰卧起坐，躯体屈曲，双臂前伸，双手触及趾尖，然后再慢慢双臂上举回至仰卧
9、位,第六节：下肢后伸患者俯卧，双肩外展，双肘半屈曲，双手掌平放垫上，双下肢后伸，从垫上抬起，左、右腿上、下交叉呈剪式运动,第七节：双腿上举患者仰卧， 双手枕于头下，双下肢半屈 曲，双足平放垫上，然后双 下肢上举，两腿前后交替作 剪式运动,第八节：深吸慢呼患者仰卧，双上肢平放身体两侧，手掌向上，双下肢半屈曲，双足掌平放垫上，用鼻孔深吸气，使胸廓扩展，然后作轻呼呼声，将气慢慢由口吐出,第九节：挺拔站立患者双足平行靠墙站立，使双肩及髋部紧贴墙壁，使头颈及脊柱尽力向上挺拔,2. 姿势训练,姿势训练的目的是减少腰椎和颈椎前凸程度来伸长脊柱。,（1）骨盆倾斜训练：通过骨盆倾斜运动减少腰椎前凸。通过腹肌收缩
10、骨盆前壁上提，同时臀部肌和大腿后肌群收缩使后壁下降。训练时，患者仰卧，屈髋膝，下腰部贴紧治疗床面，并维持在此位置；然后平稳而有节奏地上提臀部，同时注意下腰部不离开床面。当患者掌握后，继续伸直双下肢，直至双髋和双膝完全伸直。,（2）姿势对称性训练：患者保持坐、立位躯干姿势挺拔和对称，并控制住；可在直立位做上肢外展、高举前屈、腰背部前屈、后伸、双足交互抬起，以及进一步在俯卧位锻炼腰背肌、在仰卧位锻炼腹肌及下肢肌。,3. 肌力训练,主要针对脊柱两侧肌力不平衡。通过在俯卧位主动伸展较弱的伸肌，可以加强伸肌力量；利用重力可加强抗阻练习。,（三）其他治疗方法,1. 侧方表面电刺激 电刺激位置应根据脊柱正位
11、X线片确定侧凸的顶椎，再在患儿脊柱侧凸的凸侧找出与此顶椎相连的肋骨。在此肋骨与腋后线及腋中线相交点作为放置电极的中心参考点。刺激强度和时间应逐日增加，一般从3040mA，根据患儿耐受程度进行适当调整，开始治疗时刻每日3次，每次半小时，第2日2次，每次1小时，第3日1次，1小时，以后每天延长1小时，直至持续8小时治疗，直到骨发育成熟为止。,2. 矫形器治疗 矫形器类型应根据患者具体情况进行选择。支具类型有颈-胸-腰-骶型矫形器（CTLSO）和胸-腰-骶型矫形器（TLSO）。前者适用T7以上脊柱侧凸；后者适用T7以下脊柱侧凸，无必要固定颈椎。矫形器必须每天连续佩戴23小时，剩余1小时可用于个人卫生
12、和进行矫正体操训练。支具穿戴期间还应做支具内矫正体操和姿势训练。矫形器一直要佩戴直到骨发育成熟后。,3. 手术治疗 手术治疗指征：脊柱侧凸经非手术治疗后畸形继续发展；有持续性疼痛、脊柱易于疲劳和不稳定者。主要方法有器械矫正术和脊柱融合术两大类。,4. 心理治疗 对于因脊柱侧凸引起的心理障碍，应给予专业的心理治疗。,病例点评,1. 康复评定：经过评定后，发现该患儿Cobb角为35。 2. 康复治疗：该患者主要需要进行的康复治疗主要是佩戴支具矫形器，并辅以姿势治疗、矫正体操和侧方表面电刺激的方法综合治疗。,练习题,一、选择题 1. 脊柱侧凸的主要症状是 A. 心肺功能障碍 B. 脊柱畸形 C. 腰背部疼痛 D. 截瘫 E. 下肢疼痛 2. 45的脊柱侧凸主要的治疗方法是 A. 药物治疗 B. 姿势治疗 C. 矫正体操 D. 手术治疗 E. 佩戴矫形器 3. Risser征指数将骨成熟度分为 A. 3 B. 4 C.5 D. 6 E.7 4. 患儿，女，5岁，家人发现两肩不等高，检查时发现脊柱向右侧凸，为确证最重要的检查是 A外观检查 B. 脊柱CT检查 C. 脊柱MRI检查 D. 站立位脊柱正侧位X片 E. 骨成熟度检查,
