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1、系统性红斑狼疮诊治指南,www.livzon- www.yangjianqianglivzon-,系统性红斑狼疮诊治指南（草案） 风湿病学分会,一 SLE:是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。 二 对于SLE的诊断和治疗应包括如下内容： 1、明确诊断；2、评估SLE疾病严重程度和活动性；3、拟定SLE常规治疗方案；4、处理难控制的病例；5、抢救SLE危重症；6、处理或防治药物副作用；7、处理SLE患者面对的特殊情况，如妊娠、手术等。 其中前3项为诊疗常规，后4项常需要有经验的专科医生参与和多
2、学科的通力协作。,1、临床表现,SLE好发于生育年龄女性，多见于15-45岁年龄段，女：男为7-9：1。美国多地区的流行病学调查显示，SLE的患病率为14.6-122/10万人；我国大系列的一次性调查在上海纺织女工中进行，显示SLE的患病率为70/10万人，女性则高达113/10万人。 SLE临床表现复杂多样，多数呈隐匿起病，开始仅累及1-2个系统，表现轻度的关节炎、皮疹、隐匿性肾炎、血小板减少性紫癜等，部分患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮，部分患者可由轻型突然变为重症狼疮，更多的则由轻型逐渐出现多系统损害；也有一些患者一起病就累及多个系统，甚至表现狼疮危象。 SLE的自然病多表现为病情的加
3、重与缓解交替。,1、1 全身表现：患者常常出现发热，可能是SLE活动的表现，但应除外感染因素，尤其是在免疫抑制治疗中出现的发热，更需警惕。疲乏是SLE常见但容易忽视的症状，常是狼疮活动的先兆。 1、2 皮肤与粘膜：在鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑是SLE特征性的改变。其他皮肤损害尚有光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。SLE皮疹无明显瘙痒，明显瘙痒者提示过敏，免疫抑制治疗后的瘙痒性皮疹应注意真菌感染。 接受激素和免疫抑制剂治疗的SLE患者，若出现不明原因局部皮肤灼痛，有可能是带状疮疹的前兆。 SLE口腔溃疡或粘膜糜烂常见。,1、3 关节和肌肉：
4、常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质破坏。激素治疗中的SLE患者出现髋关节区域隐痛不适，需除外无菌性股骨头坏死。SLE可出现肌痛和肌无力，少数可有肌酶谱的增高。对于长期服用激素的患者，要除外激素所致的肌病。 1、4 肾脏损害：又称狼疮肾炎，表现为蛋白尿、血尿、管型尿，乃至肾功能衰竭。50%-70%的SLE病程中会出现临床肾脏受累，肾活检显示几乎所有SLE均有肾脏病理学改变。LN对SLE预后影响甚大，肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。 世界卫生组织将LN病理分型为：型：正常或微小病变；型：系膜增生性；型：局灶节段增生性；型：弥漫增生性；型：膜型；型：肾小球硬化性。病理分型对于估计预后
5、和指导治疗有积极的意义，通常型和型预后较好，型和型预后较差。,1、5 神经系统损害：又称神经精神狼疮。轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。 中枢神经系统表现包括无菌性脑膜炎，脑血管病，脱髓鞘综合症，头痛，运动障碍，脊髓病，癫痫发作，急性精神错乱，焦虑，认知障碍，情绪失调，精神障碍；周围神经系统表现包括吉兰-巴雷综合征，植物神经系统功能紊乱，单神经病变，重症肌无力，颅神经病变，神经丛病变，多发性神经病变，共计19种。,1、6 血液系统表现：贫血和/或白细胞减少和/或血小板减少常见。贫血可能为慢性病贫血或肾性贫血。短期内出现重度贫血常是
6、自身免疫性溶血所致，多有网织红细胞升高，Coomb试验阳性。 SLE可出现白细胞减少，但治疗SLE的细胞毒药物也常引起白细胞减少，需要鉴别。本病所致的白细胞减少，一般发生在治疗前或疾病复发时，多数对激素治疗敏感；而细胞毒药物所致的白细胞减少，其发生与用药相关，恢复也有一定规律 。,1、7 肺部表现：SLE常出现胸膜炎，如合并胸腔积液其性质为渗出液，年轻人（尤其是女性）的渗出性浆膜腔积液，除需排除结核外应注意SLE可能性。 SLE肺实质浸润的放射学特征是阴影分布较广、易变，与同等程度X线表现的感染性肺炎相比，SLE肺损害的咳嗽症状相对较轻，痰量较少，一般不咯黄色粘稠痰，如果SLE患者出现明显的咳
7、嗽、粘稠痰或黄痰，提示呼吸道细菌感染。结核感染在SLE表现常呈不典型性。,1、8 心脏表现：SLE患者常出现心包炎，表现为心包积液，但心包填塞少见。可有心肌炎、心律失常，多数情况下SLE的心肌损害不太严重，但重症者可伴有心功能不全，为预后不良指征。 SLE可出现疣状心内膜炎，病理表现为瓣膜赘生物，其与感染性心内膜炎区别在于：疣状心内膜炎瓣膜赘生物最常见于二尖瓣后叶的心室侧，且并不引起心脏杂音性质的改变。通常疣状心内膜炎不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞，或并发感染性心内膜炎。 SLE可以有冠状动脉受累，表现为心胶痛和心电图ST-T改变，甚至出现急性心肌梗死，除冠状动脉炎可能参与了发病外，长期使
8、用糖皮质激素加速了动脉粥样硬化和抗磷脂抗体导致动脉血栓形成，可能是冠状动脉病变的另两个主要原因。,1、9 消化系统表现：表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘，其中以腹泻较常见，可伴有蛋白丢失性肠炎，并引起低蛋白血症。活动期SLE可出现肠系膜血管炎，其表现类似急腹病甚至被误诊为肠穿孔、肠梗阻而手术探查。 SLE还可以并发急性胰腺炎。肝酶增高常见，仅少数出现严重肝损害和黄疸。,1、10 其他：眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，视神经病变可以导致突然失明。 SLE常伴有继发性干燥综合征，有外分泌腺受累，表现为口干、眼干，常有血清抗SSA、
9、抗SSB抗体阳性。,1、11 免疫学异常： 主要体现在抗核抗体谱方面。免疫荧光抗核抗体是SLE的筛选检查。 对SLE的诊断敏感性为95%，特异性相对较低为65%。除SLE之外，其他结缔组织病的血清中也常存在ANA，一些慢性感染也可出现低滴度ANA。,ANAs包括一系列针对细胞核中抗原成分的自身抗体。其中，抗双链DNA抗体对SLE的特异性为95%，敏感性为70%，它与疾病活动性及预后有关，抗SM抗体的特异性高达99%，但敏感性仅为25%，该抗体的存在与疾病活动性无明显关系； 抗核糖体P蛋白抗体与SLE的精神症状有关：抗单链DNA、抗组蛋白、抗u1RNP、抗SSA、抗SSB等抗体也可出现于SLE的
10、血清中，但其诊断特异性低，因为这些抗体也见于其他自身免疫性疾病，抗SSB与继发干燥综合征有关。,其他自身抗体还有与抗磷脂抗体综合征有关的抗磷脂抗体（包括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物）； 与溶血性贫血有关的抗红细胞抗体；与血小板减少有关的抗血小板抗体；与神经精神性狼疮有关的抗神经元抗体。另外，SLE患者还常出现血清类风湿因子阳性，高丙种球蛋白血症和低补体血症。 SLE的免疫病理学检查包括皮肤狼疮带试验，表现为皮肤的表皮真皮交界处有免疫球蛋白（IGG、IGM、IGA等）和补体（C3c、C1q等）沉积，对SLE具有一定的特异性。LN的肾脏免疫荧光多呈现多种免疫于蛋白和补体成分沉积，被称为“满堂亮”。,2
11、 诊断要点,2、1 早期多系统受累 有多系统受累表现（具备上述两个以上系统的症状）和有自身免疫的证据，应警惕狼疮。 早期不典型SLE可表现为：原因不明的反复发热，抗炎退热治疗往往无效；多发和反复发作的关节痛和关节炎，往往持续多年而不产生畸形；持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎；抗生素或抗结核治疗不能治愈的肺炎；不能用其他原因解释的皮疹、网状青紫、雷诺现象；肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿；血小板减少性紫癜或溶血性贫血；不明原因的肝炎；反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等。,2、2 诊断标准 目前普通采用美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准（表1）。该分类标准的11项中，符合4项或4项
12、以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE，其敏感性和特异性分别为95%和85%， 需强调指出的是，患者病情的初始或许不具备分类。标准中的4条，随着病情的进展方出现其他项目的表现。 11条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。 一旦患者免疫学异常，即使临床诊断不够条件，也应密切随访，以便尽早作出诊断和及时治疗。,表1 美国风湿病学会1997年推荐的SLE 分类标准,1 颊部红斑 固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位 2 盘状红斑 片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕 3 光过敏 对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察
13、到 4 口腔溃疡 经医生面貌到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性 5 关节炎 非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、肿胀或积液 6 浆膜炎 胸膜炎或心包炎 7 肾脏病变 尿蛋白0.5g/24h或+，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型） 8 神经病变 癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱 9 血液系统 溶血性贫血或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少 10免疫学异常抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性） 11抗核抗体 在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情
14、况下，抗核抗体滴度异常 。,临床SLEDAI积分表,积分 临床表现 8 癫痫发作：最近开始发作的，除外代谢、感染、药物所致 8 精神症状：严重紊乱干扰正常活动。除外尿毒症、药物影响 8 器质性脑病：智力的改变伴定向力、记忆力或其他智力功能的损害并出现反复不定的临床症状，至少同时有以下两项：感觉紊乱、不连贯的松散语言、失眠或白天瞌睡、精神运动性活动增加或减少，除外代谢、感染、药物所致 8 视觉障碍：SLE视网膜病变，除外高血压、感染、药物所致 8 颅神经病变：累及颅神经的新出现的感觉、运动神经病变 8 狼疮性头痛：严重持续性头痛，麻醉性止痛药无效 8 脑血管意外：新出现的脑血管意外，应除外动脉硬
15、化 8 脉管炎：溃疡、坏疽、有触痛的手指小结节、甲周碎片状梗死、出血或经活检、血管造影证实。,4 关节炎：2个以上关节痛和炎性体征（压痛、肿胀、渗出） 4 肌炎：近端肌痛或无力伴肌酸磷酸激酶增高，或肌电图改变或活检证实 4 管型尿：血红蛋白、颗粒管型或红细胞管型 4 血尿：红细胞5/HP，除外结石、感染和其他原因 4 蛋白尿：0.5g/24h，新出现或近期升高 4 脓尿：白细胞5/HP，除外感染 2 脱发：新出现或复发的异常斑片状或弥散性脱发 2 新出现皮疹：新出现或复发的炎症性皮疹 2 粘膜溃疡：新出现或复发的口腔或鼻粘膜溃疡 2 胸膜炎：胸膜炎性胸痛伴胸膜摩擦音、渗出或胸膜肥厚 注：SLE
16、DAI积分对SLE病情的判断：0-4分，基本无活动；5-9轻度活动；10-14中度活动；15分，重度活动,狼疮危象： 是指急性的危及生命的重症SLE。包括急进性狼疮肾炎，严重的中枢神经系统损害，严重的溶血性贫血，血小板减少性紫癜，粒细胞缺乏症，严重心脏损害，严重狼疮性肺炎，严重狼疮肝炎，严重血管炎等。 SLE活动性和病情轻重程度的评估是治疗方案拟订的先决条件。,3 治疗,3、1 一般治疗（宣传教育 ，对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素：如注意控制高血压，防治各种感染等。） 3、2 药物治疗 3、2、1 轻型SLE的药物治疗：患者虽有疾病活动，但症状轻微，仅表现光过敏、皮疹、关节炎或轻度浆膜炎
17、，而无明显内脏损害。,药物治疗包括 ：,NSAIDs可用于控制关节炎。应注意消化道溃疡、出血、肾、肝功能等方面的副作用。 抗疟药可控制皮疹和减轻光敏感，常用氯喹0.25gqd，或羟氯喹200mg，每日1-2次。主要不良反应是眼底病变，用药超过6个月者，可停药1个月，有视力明显下降者，应检查眼底，明确原因。有心脏病史者，特别是心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药。 可短期局部应用激素治疗皮疹，但脸部病变应尽量避免应用强效激素类外用药一旦使用，不应超过1周。 小剂量激素（泼尼松0.5mg/kg/d）可减轻症状。 权衡利弊，必要时可用硫唑嘌呤、MTX、CTX等免疫抑制剂。应注意轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。,
