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1、耐多药结核病控制现状及策略,李海涛山东省结核病防治中心项目管理科 2011年11月23日,主要内容,耐多药结核病控制现状 耐多药结核病控制策略 国际耐多药结核病控制经验,耐多药结核病控制现状,第一部分,疫情-1,2007-2008 全国结核病耐药性基线调查,疫情-2,我国10省耐药监测结果（WHO/IUATLD DRS ）,疫情-3,我国是全球27个耐多药高负担国家之一，位居全球第二位，约占全球耐多药患者总数的24%。 估计我国每年新发MDR-TB 患者 12万( 我省：2000) 估计每年新发XDR-TB 患者 9 000例( 我省：200) 我国不同地区耐多药水平差异较大。跟经济发展水平关
2、系不大。 新患者： 2.110.4%, 复治患者： 11.741.9%， 总耐多药率为 ： 3.516.9%。,危害,给患者和家庭带来沉重的经济和精神负担 MDR-TB病程长，治疗难度大、不良反应多； MDR-TB治疗费用高，约为普通肺结核的100倍 影响社会稳定和经济发展 受MDR-TB感染者一旦发病即为原发MDR-TB； 由于其诊断、治疗时间长导致其传染期更长 影响我国政治声誉和国际形象 M/XDR-TB广泛传播和流行已构成严重的公共卫生威胁; 国际社会对M/XDR-TB给予了高度重视，台湾事件，美国患者游历欧洲等,我国耐多药结核病诊断能力-1,结防机构实验室（2010年数据）,我国耐多药
3、结核病诊断能力-2,专科医院实验室 共 77个，其中62个（80.5%）能开展培养和药敏试验,合计： 共571个实验室能开展培养(1 个实验室覆盖 230万人口) 共261个实验室能开展药敏试验(1 个实验室覆盖500万人口),我国耐多药结核病治疗能力-专科医院,全国77个，省市级以上69个 分布在27个省份 结核病床位约1.4万张 专业技术人员约2万人 高级职称占14.5% 中级职称占37.2%,耐多药肺结核治疗管理试点项目,全球基金耐多药结核病项目1-概况,项目概况,全球基金耐多药结核病项目2-准入制度,遵循“地市主动申报、省级初审推荐、国家考察批准”的原则，程序如下： 地市按照全球基金结
4、核病项目申请要求提交项目申请； 省级对申报的地市进行初审，并向国家项目办推荐初审合格的申请单位； 国家项目办组织专家对申请单位进行现场考察； 根据考察情况，国家项目办组织有关专家进行论证，选出符合上述条件的地市作为项目实施单位；对需要进一步改进的地市提出整改意见，督促整改，验收合格后，开始实施项目工作,全球基金耐多药结核病项目2-准入制度,项目实施地市必备的条件： 按照项目要求落实地方配套经费； 保证足够的人力资源（结核病防治人员、结核病临床医护 人员、实验室人员）； 具备感染控制要求的实验室； 具备感染控制要求的定点医院门诊和病房； 符合药品管理要求的库房； 达到一定的MDR患者发现水平。,
5、全球基金耐多药结核病项目3-发现策略,发现对象：高危人群筛查 复治失败和慢性涂阳患者； 耐多药肺结核患者的密切接触者； 其他复治涂阳患者； 治疗3 月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。 发现程序 采用县级推荐可疑者、地市级进行痰培养和药敏试验、省级质控的发现模式,全球基金耐多药结核病项目4-治疗管理策略,国外进口二线药品组成的标准化治疗方案； 门诊与住院相结合的管理模式 项目为耐多药肺结核患者提供免费抗结核药品、部分辅助治疗费用、部分住院费用、随访检查费用和患者交通、生活补助,全球基金耐多药结核病项目5-项目进展,截止2011年10月底我省 确诊MDR患者368例，XDR患者7例； 纳入治疗耐多药
6、患者269例，纳入率为73.1%； 完成6个月治疗痰培养阴转率为59.3%。,全球基金耐多药结核病项目6-项目经验,初步探索了耐多药结核病诊断、治疗和管理的模式（以地市为中心、以县区为枢纽、以社区为依托） 耐多药结核病治疗点的准入制度； 高危人群筛查的发现策略； 标准化治疗方案为主的治疗策略； 住院与门诊相结合、全程DOT的管理策略。,中盖结核病项目1-目标,以病人为中心，结合我国现状，探索建立新型医防合作模式，达到及时诊断、规范治疗、全程督导治疗MDR-TB，以取得最佳治疗效果 采用各类医保、财政专项（项目经费）及患者支付相结合的诊疗费用支付模式 探索对定点医院的资金补贴方式及数量，及需要的
7、政策支持，以确保定点医院的工作质量和积极性 在4个省先行试点，探索成功经验，为中国下一步持续开展MDR-TB防治提供可推广的模式,中盖结核病项目2-医防合作模式,中盖结核病项目3-筹资模式,中盖结核病项目4-主要活动,其他项目,达米恩基金会：西部四省耐多药肺结核治疗 礼来公司：环丝氨酸、人力资源、健康教育等 梅里埃公司：实验室新技术等,技术储备,耐多药结核病规划管理指南 结核病感染控制手册 二线抗结核药品管理手册 耐药结核病化学治疗指南 实验室检验技术（痰培养、药敏试验）手册 耐多药结核病防治健康促进手册 耐多药结核病治疗管理成本效益分析的研究,我国耐多药结核病防治面临挑战,缺乏MDR-TB中
8、央专项经费支持； (如何扩展覆盖？全球基金结束后怎么办？省、市级出配套经费还凑合，但出大头很难办！) 未出台患者隔离、免费治疗管理、旅行限制和关怀等在内的相关法规和政策； 人力资源发展面临挑战 国家级尚未形成耐多药结核病防治方面的专家队伍 省、地（市）和县级结核病临床医生和结防人员数量不足，能力不够,我国耐多药结核病防治面临挑战,二线抗结核药品的滥用现象严重，国产二线药物品种不全；进口渠道尚不通畅，周期长； 尚未建立包括结核病专科医院、疾控系统和社区在内的耐多药结核病防治服务体系； 各级实验室条件和能力不足，生物安全存在隐患； 76%的地市级实验室不能开展药敏实验 86.5%的县区级实验室不能
9、开展结核分支杆菌培养,中国耐多药结核病控制策略,第二部分,1. 持续不变的政府承诺,加强政府领导 政府领导、多部门合作、全社会参与 保障经费 以政府投入为主的多渠道筹资 健全法律法规 耐多药结核病的免费治疗、隔离政策、旅行限制和关怀 健全肺结核防治服务体系 健全由各级领导机构和业务结构（结防机构、各类医疗卫生机构和乡、村初级卫生保健网络或社区卫生服务中心、服务站）组成的肺结核防治服务体系,2. 通过有质量保证的培养和药敏试验、及时正确诊断耐多药肺结核,加强实验室能力建设 健全肺结核实验室网络； 逐步在县级实验室推广培养，在地（市）级实验室推广培养和药敏实验，并积极引进新的诊断方法；省级试验室负
10、责技术指导和质量控制； 加强各级实验室的质量控制 积极发现耐药肺结核患者 高危人群筛查逐步扩大到全部涂阳筛查,3. 提高耐多药肺结核患者的治疗和管理质量,使用二线抗结核药物的治疗策略 标准化疗方案为主的耐多药肺结核治疗策略 采用住院和门诊相结合的患者管理策略 住院和门诊相结合 全程督导服药,4. 健全有质量保证的抗结核药物的不间断供应和管理系统； 5. 完善社会动员和健康促进工作； 6. 强化监控与评价 7. 积极开展耐药肺结核相关研究工作,国际耐多药结核病控制经验国际采用的不同模式治疗转归情况,第三部分,发达国家早已将耐多药肺结核的治疗管理纳入免费医疗体系 大多数中等发达国家及发展中国家也逐
11、步实施对耐多药肺结核实行免费诊疗的DOTS-Plus策略，均取得较好疗效 国际经验表明，即使在中-低收入国家开展耐多药肺结核的免费诊疗也是符合成本效益的,.,第一个不住院关怀模式-秘鲁,熟悉社区 居住地点距离患者近 具有既往在社区工作的经验 接受了大量的耐多药结核病管理培训 是卫生系统在社区的扩展 能够连接确保患者治疗的必要资源,医务人员提供耐多药结核病治疗 （社区卫生工作者）,第一个不住院关怀模式-秘鲁,给予社会支持的人员许多患者缺乏来自家庭的支持，他们的疾病需要外部帮助 食物许多患者缺乏充足的食物 家庭的住房条件和感染控制问题患者缺乏适当的居住条件 交通患者无法到诊所就诊 患者单独或在小组
12、中接受治疗 疾病带来的社会-心理影响对许多患者产生压力 住院治疗病情严重和需要手术的患者需要住院治疗,从秘鲁模式中学到的经验,不住院的模式可能成功地治疗结核病及耐多药结核病 患者关怀的重要组成部分： 社会支持提供者：对患者进行适当的督导，积极监控和处理副反应，对患者提供心理-社会支持 “其他服务提供”：食物，交通补贴，经济救助，等等 从利马的一个辖区扩展到所有辖区；随后，又扩展到11个农村地区 雇佣并培训1100多名社区卫生工作者 截止到2008年9月，纳入了8500多例患者,南非住院模式,采用标准化治疗方案 在MDR-TB专科医院由医生启动治疗方案 接受住院治疗至少6个月或连续2次涂阴 记录
13、、报告以及跟踪是MDR-TB专科医院的职责,南非模式实施困难,患者病床数不足 由于住院等待时间过长，造成治疗延迟 对个人造成的社会及经济影响 住院和出院后跟踪的路途遥远 医院传染耐药结核等,从南非模式考虑的模式,MDR-TB患者住院2个月 出院患者接受由护士组成的小组的家访，每周5次，进行注射并提供药品 在每个连续阶段，病人治疗都会接受DOT或家人监督,综合诊所： 主动和被动,综合医院： 被动,结核病防治所， 农村结核病防治办公室 结核病接触者,农村诊所， 医院 主动和被动,托木斯克结核病防治所结核病防治委员会 (OKEK),监狱,监狱 结核病医院,结核病医院,每日关怀医院,结核病防治所,农村结核病防治办公室， 农村医生或医生诊所,不住院治疗,与红十字会 合作,家庭访视,与红十字会 合作,为患者提供食物的地点,俄联邦托木斯克住院-不住院 混合模式,俄联邦托木斯克模式采取的措施,改善医疗服务机构 为患者和医务人员提供交通支持 为患者提供食物，赋予权力，提供激励 选择治疗地点：结核病医院（强化期）、日托医院、联合诊所、红十字会诊所、家 改善对副反应的管理（辅助治疗药品的供应） 增加医疗机构的工作时间以方便患者就医 对无法去医院或住得太远的患者在家里进行治疗 利用志愿者（例如邻居）提供DOT 对未坚持治疗及丢失患者的迅速追访 利用激励机制,谢谢大家！,
