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1、二、肉瘤,肉瘤特点： 1、来源于间叶组织。 2、发病年龄小，多见于青少年。 3、质软色灰红，湿润的鱼肉状。 4、有假包膜。 5、多经血道转移，大多转移至肺部。,（一）纤维肉瘤,来源于口腔颌面部的f母C。可发生于颌骨骨膜，牙周膜及口腔软组织的结缔组织（唇颊、舌等部）偶亦发生于颌骨内，在此多见于下颌骨前联合，下颌角及髁突等处。,临床：,发生于口腔及颌骨表面的f肉瘤，呈球形或分叶状，表面紫红色，常有溃烂、出血。侵犯邻近组织，可引起骨质破坏及牙松动脱落，并可引起面部明显肿大。发生于口内软组织的f肉瘤，其恶性程度较发生于皮下、骨膜、骨内者为低转移亦较晚，但切除后常易复发。,治疗：,对放疗不敏感。主要采用
2、手术治疗。术前应作胸透或摄片。因f肉瘤沿血循转移较多，术前、后、术中，应采用化疗。一般选用环砱酰胺。对晚期病人主要采用姑息治疗（化疗，中草药）。,（二）骨肉瘤：,是恶性程度较高的恶性肿瘤。是由肿瘤性造骨细胞，肿瘤性骨样组织，及肿瘤骨所组成。 梭形的成骨细胞组成（异型大）；有骨样组织和骨组织出现；肿瘤性骨小梁形态不规则，染色不均嗜碱性强，骨小梁边缘为瘤C，故不同反应性骨小梁。,1、临床：,多见于青少年，男女。下颌骨致上颌骨多见。 1早期症状患部发生间歇性麻木和疼痛，很快转移变为持续性剧痛。并伴有颜面部反射痛； 2 以后肿瘤迅速生长，引起颜面部畸形，牙松动、移位，肿块向面部突出，使表面皮肤V怒张，
3、呈暗红色；,3骨质破坏较多时，可引起病理性骨折。 4一般沿血循环转移，最常见者是肺。,根据肿瘤骨的钙化程度和骨组织的分化程度分为：,成骨肉瘤：分化较成熟，钙化度较高，恶性程度较低，生长速度较慢，骨增生多，多发生于骨皮质。 溶骨肉瘤：细胞分化程度较原始，呈胚胎型，钙化度低，生长速度快，破坏性强，范围广，恶性程度高，多发生于骨松质处。,2、诊断：病史、临床、X片,x-ray：成骨性病变区骨质增生，密度较高，骨皮质表面有新生细小的骨刺，呈日光放射状排列。当然，也有小量溶骨现象，但以骨瘤增生为主。 溶骨性病变区骨质呈不规则破坏，由内向外发展，这种破坏可见为不规则的囊样阴影区。由于破坏迅速，骨质增生不明
4、显。,注意：肿瘤内的牙及邻近牙一般不被推移而移位（因不是膨胀性生长），而是浮立于肿瘤影象中。 胸透或胸片了解肺部有无转移。 晚期患者血清碱性砱酸酶可。 ECT检查以明确有无远处转移。,3、治疗：,对放疗不敏感。以手术为主，应施行根治性切除术，可根据肿瘤的范围，行部分或全部颌骨切除术，包括周围的部分软组织皮肤。切除后，若干年后，如无复发，可整复。术前、后，可配合化疗，以环砱酰胺，MTX为主。 对晚期患者，主要采取综合治疗。,三、恶性淋巴瘤,恶性淋巴瘤在病理上可分为霍奇金淋巴瘤（HL）与非霍奇金淋巴瘤（NHL）。发生于淋巴结称结内型；发生于淋巴结外称结外型。我国的NHL中大多属结外型。,1、临床：
5、可发生任何年龄，但以青壮年较多见。结内型恶性L瘤常为多发性。早期Ln肿大，初起多见于颈部、腋下、腹股沟等处的Ln肿大。肿大的Ln可以移动，表面皮肤正常，质地坚硬而突有弹性，无触痛，Ln大小不等，以后互相融合，失去移动性。往往可误诊为淋巴TB，和慢性Ln炎。结外型的病人可单发于牙根、腭、舌根部，扁桃体、颌骨等处，因发展迅速，可引起相应症状。如出血、疼痛，鼻塞，吞咽困难，晚期可有全身消瘦、贫血、发热、肝脾肿大等症状。,2、诊断：,确认主要靠活检。病史，临床均有一定的参考的价值，对有侵犯骨质者，x-ray检查可作为辅助诊断。如为深部Ln肿大，可化验血象、血沉，碱性砱酸酶，骨骼穿刺。 应行CT或B超检
6、查，以明确腹膜后Ln有无肿大及侵犯，对确定临床分期十分重要。,3、治疗：,1）霍奇金淋巴瘤（HL）：早期HL的治疗以放射治疗为主。晚期HL，多应用化疗。常用化疗方案为MOPP及ABVD。 2）非霍奇金淋巴溜（NHL）：以化疗为主，放疗为辅。大都采用COP方案或CHDP方案。,HL： ABVD （阿霉素、博莱霉素，长春新碱、抗黑瘤素。）MOPP（氮芥+长春新碱+甲茎苄肼+强的松） NHL： COP （环砱酸胺+长春新碱+强的松）CHOP（环砱酸胺+长春新碱+阿霉素+强的松）,（四）恶性黑色素瘤：,来源于成黑色素细胞，好发于皮肤、口腔粘膜，年龄多在40岁左右，青春期发生的极为少见，男女无多大差别。
7、 颜面部的恶性黑色瘤，常在色素痣的基础上发生，主要是交界痣或复合痣中的交界痣成分恶变而来；口腔粘膜的常来源于黑斑，约有30%的粘膜黑斑可以恶变。,损伤，慢性刺激，不恰当的治疗，常为恶性黑色素瘤发生的原因。,1、临床：好发于男性，40岁左右多见。早期多为皮肤痣及粘膜黑斑；发生恶变时，则迅速增大，色素加深为黑色或深褐色，呈放射状扩展；肿瘤四周及深部基底，色素沉着明显增多，肿瘤内或其周围出现结节（称之卫星结节）；表面发生溃疡，易出血和疼痛，并有所属区域的Ln突然增大。,发生于口腔内的较发生在皮肤的恶性程度高，多见于牙龈腭、颊粘膜。 恶性黑色素瘤常发生广泛转移，约70%早期转移至区域性Ln，也可经血液
8、转移至肺、肝、脑，这种远处转移率可高达40%。,2、诊断：,根据色素表现+临床，不主张作活检，因活检可加速肿瘤生长，并促使转移。但对无色素性黑色素瘤临床诊断困难，常借助活检，才能确诊。,3、治疗：,(1) 以外科手术切除为主。对放疗不敏感。手术必须完全彻底，比其它恶性肿瘤的切除范围应更广、更深，必要时应作颈清。 (2) 化疗最好作面部A插管注射，作为手术前后的综合治疗。,(3) 免疫治疗：对部分病人有一定的效果，甚至可大大提高生存率。主要特异性用卡介苗等。 卡介菌给药方式有：a、皮内划痕方法或皮内注射；b、肿瘤体局部注射；c、转移灶局部注射；d、口服卡介菌：对原发，转移灶均有一定的疗效。,(4
9、)冷冻治疗：应扩大面积冷冻，冻到颌骨成为死骨，然后使其脱离，创面肉芽组织形成而愈合。甚至已代替手术治疗，但对转移性Ln无能为力,须颈清。 (5) 激光：色素细胞敏感，易破坏，有一定的疗效。,恶性肿瘤的一般临床症状：,1、肿块：质地较硬，边界不清，活动度小或不活动，生长较快，短期内可达到一定的的体积，往往影响四周的邻近组织、神经血管、骨、肌肉。 2、溃疡：口腔内恶性肿瘤，一般以溃疡为主，溃疡边缘隆起，呈火山口状，四周有浸润性硬结，基底不清，表面为菜花样中心可见坏死组织，高低不平，有恶臭味。有疼痛、易出血、生长在一定的部位，出现相应的症状。,3、疼痛麻木感：早期侵犯感觉N，出现疼痛，晚期麻木，感觉
10、迟钝、消失、疼痛常较剧烈和持续性。侵犯运动N可出现面肌瘫痪。 4、牙痛、牙松动、移位、脱落：常为多数牙同时病变，但应与牙体本身和牙周病变所引起的相应症状相鉴别。 5、开口困难及其它功能障碍：根据生长的部位及病变程度，出现特定的相应症状。（如吞咽、咀嚼、呼吸困难、语言障碍）,第五节 口腔颌面部类肿瘤 增生性疾病,一、牙龈瘤（P253） 由于机械性刺激，长期慢性炎症刺激所引起的增生物。来源于牙周膜及牙槽骨的结缔组织，增生物具有肿瘤的外形及生物学特性，如术后易复发。 病因：龈下结石，修复体悬突与牙面不密合的边缘，残冠、残根；与内分泌因素亦有关，如妊娠期往往多发，或加速其生长。,根据病理组织结构不同，
11、 可分为：,1、肉芽肿型：含较多的炎症细胞、毛细血管，纤维组织较少，表面呈红或粉红色，触之易出血。 2、纤维型：C少，纤维多，颜色较淡，与正常牙龈颜色类似，表面光滑，不易出血。外周性牙源性纤维痛（真性牙源性肿瘤）。 3、血管型：血管特多、柔软、呈深红或紫红色，常带蒂，触之极易出血，妊娠性龈瘤多属此种。,临床：,1、年龄、性别：女性多见，以青年人及中年人为常见。 2、部位：好发于龈乳头，唇颊侧多见，以双尖牙区为最常见。,3、检查见：肿瘤较局限，呈圆形或椭圆形，亦可见呈分叶状，大小不一，由数数cm，多数有蒂如息肉状，也有无蒂的基底较宽，大多数生长较慢，妊娠期可加速生长，波及邻近组织，甚至可覆盖一侧
12、的牙面（如将唇面的牙冠完全覆盖），表面有咬痕，咬破后溃疡，可伴发感染，骨质的吸收。这时x-ray：病变区牙周膜阴影增宽，骨质吸收。,诊断：临床+牙片，病理检查分型。 治疗：以手术切除为主。 注意问题：手术如仅仅将肿块及累及的牙拔除后，往往易导致复发，因此手术除切除肿块外，还应包括波及的牙，牙周膜、骨膜及邻近的骨组织。,二、嗜酸性粒C增生性 淋巴肉芽肿（P263）,亦称为“嗜伊或L肉芽肿”或“嗜酸性淋巴肉芽肿”，在我国较为多见。病因不清楚。病理表现为Ln肿大，L.C增生及嗜酸性粒细胞弥散性浸润；Ln以外的病变表现为肉芽肿，亦有大量的L.C和嗜酸性粒C浸润。,临床：多见于30岁左右的男性，主要好发
13、于腮腺区，眶部、颧颊部、下颌下、颏下、上臂、腹部亦可见到。主要表现为软组织单发肿块，也有多发。生长缓慢。 初期似软橡皮样，以后逐渐增大变硬，如肿块缓解缩小时，可再度变软，肿块为进行性增大，但有时可暂时稳定或自行缓解。即肿块发展过程有这样现象软 发展 硬 缓解软。肿块区有皮肤搔痒，色素沉着，由于经常搔痒，皮肤变厚、粗糙。往往可见有搔痕、脱屑。感染后，出现相应症状，病变区红肿，区域Ln肿大。,血液检查：白细胞总数轻度，嗜酸性粒细胞明显为本病特征，可高达6070%。大多为10%20%。近来研究表明血清IgE显著，活检可确诊。 治疗：对放疗敏感。多发性者应以化疗及肾上腺皮质激素治疗为主。这种治疗对病程
14、短，初次治疗效果较好。,三、色素痣（P252）,表皮层：（基层、棘细胞、颗粒层、角化层）。 真皮：（由致密结缔组织组成，真皮分为乳头层、网状层）。毛囊汗腺胶原、弹力纤维血管N.L。 皮下t，即浅筋膜（由疏松细胞c.t和脂肪组成）。 色素痣来源于表皮基底层能产生黑色素的色素细胞。,根据组织病理学的特点可分为：,（一）皮内痣： 位于真皮内。为大痣细胞分化为更成熟的小痣细胞，似L.C，一般不含黑色素，但浅表处可含少（淋巴样痣细胞）量黑色素。并进入真皮及其周围细胞细胞组织中；原在交界处的痣细胞由于它发展为小痣细胞进入真皮而消失。在表皮基底膜和真皮内小痣细胞之间有一浅层狭长的结缔组织区，把痣和表皮层分开
15、。,（二）交界痣：,痣细胞位于表皮与真皮交界处，呈多个巢团状，边界清楚。每一巢团的上一半在表皮的底层内，下一半则在真皮浅层内。这些痣细胞为大痣细胞，（上皮样细胞，细胞比较大，浆内有黑色素颗粒。）色素较深。,（三）复合痣：,在痣细胞进入真皮的过程中，常同时有皮内痣和残留的交界痣。为上述二型痣的混合形式。,临床：,交界痣为淡棕色或深棕色斑疹或结节，一般较小为数mm大小，表面光滑，无毛、平坦或稍高于皮肤。一般无自觉症状交界痣可长期保留原态不变，或发展为皮内痣或自消或恶变，在容易受到摩擦和损伤的部位（如洗脸、刮胡子），由于长期慢性刺激，可导致恶变（明显增大，变黑、破溃，卫星结节）。恶性黑色素瘤多来源于
16、交界痣。,毛痣，雀斑样色痣雀斑好发于颧部皮肤单发或多发，淡棕色，平坦无毛。一般均认为是皮内痣或复合痣。这类痣极少恶变，如有恶变多来自交界的痣部分。毛痣如明显增大，毛发脱落，出现裂陷或出血，应考虑有恶变可能。 口腔粘膜内的痣极少见，而以黑色素斑为多见。如发生黑色素痣，则以交界痣及复合痣为多见。,治疗：,面部较多小而弥散的雀斑、毛痣，可不必治疗（一般对美容影响不大，如影响大可借助于一些化妆品）,对面部较大的痣无恶变证据者，可考虑分期部分切除，这对容貌、功能保存均较好。但不适用于有恶变倾向者。也可全部切除，然后植皮，如怀疑有恶变者，应扩大切除范围，并一次全部切除并作术后活检。如为恶性，应按恶性黑色素瘤治疗方案进行。,
