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1、杭州市中医院,恶性肿瘤进入个体化治疗时代后的思考,杭州市中医院 黄 挺,杭州市中医院,Learn the rules so you know how to break them properly. 先弄懂规则，才会知道该如何适切地打破成规,杭州市中医院,主要内容,概要 恶性肿瘤个体化综合治疗的原则和要求恶性肿瘤治疗中个体化治疗和循证医学原则的关系 恶性肿瘤个体化治疗的应用 恶性肿瘤个体化治疗中的尚未解决的一些问题 关于恶性肿瘤中医治疗中的个体化治疗原则 总结,杭州市中医院,概要,个体化治疗循证医学需要“谨慎、准确和合理地应用所能获得的最好的临床试验依据来确定患者的治疗措施”，但发生在不同个体、
2、相同类型的肿瘤生物学行为等因素存在着极大的差异，需要针对每一个恶性肿瘤患者，按照循证医学的原则制定出科学、合理的个体化治疗方案,杭州市中医院,个体化治疗,代表了当今肿瘤治疗的合理模式和未来发展方向,杭州市中医院,恶性肿瘤个体化综合治疗的原则和要求,为什么要个体化治疗-循证医学的局限性，比如对某些少见病、疑难病因病例过少，无法形成大样本RCT，因而不能纳入循证医学领域进行研究-肿瘤分子病理学特点、基因特征、临床分期、年龄、性别、体力状态等千变万化-病人的要求也不一样-个体化原则在寻找循证医学证据过程中也是不可缺少的,杭州市中医院,恶性肿瘤治疗中个体化治疗与循证医学原则的关系,个体化方案的制定以循
3、证医学证据为基础，脱离了循证医学，个体化医疗就变成了纯粹的“经验医学”，失去应该具有的科学性和合理性 一味地追求循证医学证据，忽略个体化，导致部分病人的过度治疗或不当治疗-也不利于肿瘤治疗的创新,杭州市中医院,恶性肿瘤个体化治疗原则的应用,病人79岁，DLBCL，首次治疗 扁桃体肿瘤4CM，颈部、腹膜后及腹股沟多发淋巴结，最大5CM，肝脾广泛转移，肝肋下平脐，剑突下明显隆起。 两肺多发浸润灶，大量胸水。 恶病质（骨干），不能进水，体力状况4（只能举起手）。 曾会诊被告不治不能应用常规R-CHOP（强的松）,杭州市中医院,2009-10 肺 2010-5 CD方案治疗,杭州市中医院,2009-1
4、1 肝 2010-5,2009-10,杭州市中医院,恶性肿瘤个体化治疗原则的应用,依靠大环境-循证医学 改善大环境-个体化医学 C225-Kras野生型大肠癌-40-50%有效 有学者分析93例不加选择的大肠癌，在进行了KRAS和BRAF突变均阴性、EGFR FISH阳性的选择：C225的RR28%80%。,杭州市中医院,恶性肿瘤个体化治疗原则的应用,期结直肠癌患者的化疗：（循证医学有依据）-如T4、分化差、穿孔梗阻、淋巴管神经侵犯、切缘阳性或很近、清扫LN小于12枚 现在发现选用5-FU、XELODA要先检测MMR（错配修复）或MSI（微卫星不稳定性）,属于dMMR或MSI-H患者不推荐化疗
5、（2010年NCCN更新指南） 由个体化治疗循证医学治疗,杭州市中医院,恶性肿瘤个体化治疗原则的应用,NSCLC的化疗: GEMZAR DOC ALIMTA加铂类=TS酶-腺癌中表达最低，在鳞癌中表达中，小细胞肺癌中表达最高。-腺癌中效果最好（也有有例外值得研究其他个体化治疗影响因素）,杭州市中医院,2010-3-17 2010-5-18 培美曲塞两疗程 2010-6-30吉西他滨治疗 一疗程后,杭州市中医院,恶性肿瘤个体化治疗原则的应用,ERCC1-晚期肺癌组织中高表达铂类化疗药耐药-DFS及OS较差 RRM1-晚期肺癌组织高表达吉西他滨耐药。-早期肺癌单独手术高表达患者OS更长、DFS也更
6、长。 -Tublin,杭州市中医院,恶性肿瘤个体化治疗原则的应用,IPASS研究：前瞻性证实临床筛选患者（亚裔、腺癌、不吸烟或少吸烟）一线吉非替尼治疗者的疗效、PFS、生活质量优于标准化疗方案（TAXOL+CARB),而EGFR突变者生存优势更明显 西班牙SLOG研究：2105例350例EGFR突变，217例接受厄罗替尼治疗(197例可以评价)，19外显子突变PFS和OS优于21外显子突变(中位PFS14-5个月，OS27-12个月，客观缓解70-30%。比历史对照增加一倍)。为基因分型基础上的个体化TKI治疗提供了重要依据,杭州市中医院,有很多临床问题尚未解决,对于MSI-H 的期穿孔的结肠
7、癌要化疗吗？- MSI-H 的结肠癌不能从5-FU的化疗中获益而穿孔的期穿孔的结肠癌要化疗-目前没有答例如我们化疗药物的药敏试验敏感性很好，而实际效果不好,杭州市中医院,有很多临床问题尚未解决,例如肉瘤的化疗效果很差，但有些经过药敏试验后短期效果很好，究竟还有什么个体化的内在因素影响，有哪些人群获益？ 早期的卵巢透明细胞癌要化疗，究竟是3个疗程还是4个5个疗程好，哪些人群会获益，有无获益的遗传因素或基因的因素,杭州市中医院,关于恶性肿瘤中医治疗中的个体化治疗原则,肿瘤中医辨证论治-个体化治疗 肿瘤同病异治-真正的个体化治疗 中医肿瘤治疗中至今仍无学术界公认的可作为肿瘤循证医学依据的内容，许多较
8、大的临床试验的有效性、可重复性、临床操作性较差，而部门或个人的经验、学术思想仍占据了中医肿瘤治疗的主流,杭州市中医院,我们对中医治疗肿瘤如何辨证？,比如一个晚期或手术后胃癌，有高血压头晕舌淤脉弦。 是肿瘤引起头晕？ 舌淤弦脉归谁？ 你是治疗症状还是肿瘤本身？还是其他？,杭州市中医院,中药治疗少见病例举例-抛砖引玉,舒某，女，60岁，2009年5月因发现肝内占位两月余，AFP水平连续两次大于500（其中一次大于800），CT提示肝癌直径35MM，伴门静脉癌栓,巨脾.临床诊断原发性肝癌，因严重肝硬化、腹水、低蛋白血症（27克/dl），黄疸.不能手术、放疗、栓塞化疗、及射频治疗，正进行利尿治疗、每周白蛋白静脉注射两次。 中药治疗一年后多次AFP持续下降，2010年3月AFP168，肿瘤8MM，门静脉癌栓基本消失，并且12个月不用白蛋白，偶用利尿剂,杭州市中医院,2009-05-18 2010-03-09,杭州市中医院,总结,恶性肿瘤的治疗已经进入个体化医学时代 个体化医学是目前恶性肿瘤治疗中的标准模式和未来发展的方向 依据个体化治疗恶性肿瘤，才能制定合理的肿瘤综合治疗方案，最大限度地保护病人的利益，争取最佳的治疗效果，但许多问题尚待解决 中医药治疗恶性肿瘤体现了个体化治疗的原则，但尚缺少循证医学治疗的公认标准，需要进一步探索,杭州市中医院,谢 谢！,THANKS！,
