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1、本院临床药学现状，重要用药问题的讨论 临床药学室,临床药学的概念,以病人为中心，以合理用药为目的。提供个体化给药方案和精准化服务。 重点研究药物及其制剂与人体相互作用的特点和规律； 阐明药物的治疗作用及不良反应，并据此制定患者临床治疗的最佳用药方案； 临床药学就像给房屋精装修。原来的医院药学就是简装。,临床药学的发展历程,我国临床药学制度在上世纪八十年代就已经试行。 在2010年恢复医院等级评审的时候，写入医院评审标准，全国范围推广。 目前二级以上医院都在开展临床药学工作。临床药学检查也严格了些。,4157 配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。,三甲标准要求,415
2、71开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。,C1有根据医疗机构药事管理规定，建立临床药师制，为临床合理用药提供药学专业技术服务。 C2在药学部门设置临床药学科（室），由副主任药师及以上人员负责，有工作制度和岗位职责。 C3以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物相关信息和咨询服务，将药品信息分析作为医院药品遴选的参考。 C4药师应审核处方和用药医嘱适宜性，对患者进行用药教育、指导安全用药。 B1开展处方点评、药物临床应用评价，定期向药事管理组织报告监测结果与用药分析。 B2结合临床开展药学科研工作，有计划、检查和总结。 A1进行个体化给药方案的研究与监测，有计划、检查和总结，有临床
3、药学工作记录和持续改进措施。 A2临床药师参与临床路径与单病种质控工作。,41572按规定配置临床专职药师。,c1临床药师具备高等学校药学院系临床药学专业或药学专业全日制本科及以上学历，并经毕业后教育或在职岗位培训后，进入临床药师工作岗位。 C2有临床药师培养计划，并纳入医院医疗技术人员培养计划。 C3配备5名以上临床药师，全职专科从事临床药物治疗工作。至少在4类药物的临床应用中设有临床药师，其工作至少覆盖4个以上临床专业科室。 C4临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间85%。 B1每100张病床与临床药师配比06。 B2在六类药物的临床应用中设有临床药师，其工作范围至少覆盖六个以
4、上临床专业科室。 A1每100张病床与临床药师配比08。 A2有临床药师与临床医师协作机制，提高合理用药水平。,41573临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。,C1临床药师按相关规定专职专科直接参与用药相关的临床工作，在选定专业的临床科室参加日常性药物治疗工作。 C2开展药学查房，对重点患者实施药学监护和建立药历，且工作记录完整。 C3参加病例讨论，提出用药意见和个体化药物治疗建议。 C4参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治。 C5审核本人参与的专科病房（区）患者用药医嘱，对不合理用药进行干预，有干预记录.C6定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务。C7对患者进行用药教育
5、，指导安全用药。 B1每位临床药师有对患者进行用药教育的记录，视患者情况修正其不当用药行为。 B2每位临床药师有重点患者用药的药历，体现本人用药分析能力和对患者实施持续药学监护的过程。,本院临床药学工作的开展,“三甲”里临床药学的标准很“高”,我院远未达到。实际上全国达标的也少，大多在奋斗的“路上”。 并非核心条款，两次“三甲”专家检查都还未涉及这条款。只涉及了抗菌药物的合理使用，包括处方病历点评和一类切口预防使用抗菌药物点评。,第一阶段：寻找突破口,起初下过多个科室，并不被待见。 于是想找个突破口，所以决定先重点查房神经康复科，与医护搞好关系，像本科同事一样的关系（与三甲标准4.15.7.2
6、.C4同）。临床药师不是指手画脚地要求医师用药，而是协助医生合理用药，减少不良反应的发生。通常我们是找到资料，以理据争。 优 达到预期目标，现在神经康复科的医生经常主动找我谈病情，解决用药的问题。 缺 但未形成系统化，并未掌控全科患者的用药，医嘱审核未落实，进展也比较慢。,第二阶段：扩大到全院,本院是康复专科，病情特点：多卧床瘫痪，多神经损伤，多有心血管疾病；易发肺部感染，心血管疾病，尿路感染。 因此建议我院临床药学重点在抗感染专业和心血管专业。定专业好于定科室。（临床药师培训是分专业的，如抗感染，心血管，呼吸内科，ICU专业，抗肿瘤，儿科等） 立足ICU科，扩大到全院。,第三阶段：培训、论文
7、和课题,自制课件，公开授课培训。(前提是把我们自己先培训了） 促醒药我院的重点用药是写论文和做课题的好素材甚至可以作为新药的临床试验研究项目,临床药师是怎么工作(用药）的？,首先：选药1.查看患者的基本生理状态，重要是肝功能肾功能；（查房记录)2.医生的诊断是否明确，是否有抗菌药临床使用指证；(合理用药，抗菌药合理使用）3.是否与患者正在使用的药物有相互作用（协同与拮抗） 然后，制定给药方案（个体化给药，药历）1.预期治疗效果，分时段分阶段评估药物疗效。（药物评价，药学监护）2.预期不良反应，如何避免不良反应。（不良反应报告分析，安全用药） 最后，患者出院（用药教育）,问题一：我院门诊处方门诊
8、处方合格率低,我们门诊夜班值班的药师，每天必做的日常工作就是把当天的处方分为合格处方和不合格处方。不合格处方数量差不多占三分之一，分装不同箱子。装合格处方的箱子供检查用，检查前还得再挑一遍。三级医院处方合格率要求95%，我院实际合格率在80%左右。,问题一：我院门诊处方不合格原因特点,特点一：不规范处方明显多，占半。（1-12）.普通处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况超30天， 未加缘由说明的; 特点二：自费处方不合格率明显高于医保处方。 特点三：仍有少部分无明显临床指征或临床指证不明确，使用抗菌药物的。,问题二：一类切口预防用抗菌药点评,一类切口预防用抗菌药物点
9、评得分很低，总分110分，多是30分。 主要问题： 1.使用比例高 小于30%得20分，大于50%得0分，我院多大于50%； 2.品种选择不合理 拉氧头孢作一类切口的预防用药都是不合理；从抗菌谱和分级管理来讲都不合理。 3.用药时机不合理 用药时间经常在术后30分钟。（应在术前30分钟-1小时。) 4.用药疗程过长 经常用七八天。（围手术期的预防通常在24小时内，最长不超过48小时。）,问题三：药物的安全范围,安全范围：指药物的最小有效量与最小中毒量之间的范围，它表示药物的安全性，一般安全范围越大，用药越安全。 最小有效量、常用量（治疗量）、极量（最大治疗量）、最小中毒量治疗量：指药物的常用量
10、，是临床常用的有效剂量范围，一般为介于最小有效量和极量之间的量。最小有效量：应用药物能引起药理效应的最小剂量。极量：指治疗量的最大量，即安全用药的极限，超过极量就有可能发生中毒。中毒量：超过极量，产生中毒症状的剂量。致死量：超过中毒量，导致死亡的剂量。,问题三：药物的安全范围,大多数药物的安全范围足够大。如：青霉素，大多数头孢类抗生素。这类药安全系数大，正常使用不会出现中毒症状（非过敏）。 少部分药物的安全范围小，即最大治疗量与最小中毒量接近。如：地高辛，华法林，万古霉素，丙戊酸钠，氨茶碱等；目前在本院都要求作血药浓度的监测。过分注重安全，抗菌药剂量偏小，达不到有效浓度，起不了灭菌作用，增加了
11、细菌产生耐药性的风险。,问题四：本院多重耐药菌特点,连续三个季度排名前三的致病菌是铜绿假单胞菌，大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌； 三个季度排名第一的都是铜绿假单胞菌。而且检出率超第二位很多。,问题五：铜绿假单胞菌,铜绿假单胞菌为条件致病菌，属于非发酵革兰氏阴性杆菌。专性需氧菌，是医院内感染的主要病原菌之一。容易成为定植菌。耐药机制异常复杂。 铜绿假单胞菌在我院的特点：1.铜绿假单胞菌近期已经成为我院最多的难治多重耐药菌。2.从敏感转为耐药很普遍。3.多成为定植菌，很难根除。反复发作。,铜绿假单胞菌的抗菌药物选择,抗菌药物临床应用指导原则2015年版，人民卫生出版社，P78，表4-6 医院获得性肺炎的
12、病原治疗。病原 宜选药物 可选药物 备注铜绿假 哌拉西林 具有抗铜绿假单 通常单胞菌 头孢他啶， 胞菌的-内酰胺 需联头孢吡肟， /-内酰胺酶抑制 合用环丙沙星， 剂或碳青霉烯类+ 药左氧氟沙星 氨基糖苷类+氨基糖苷类 。,铜绿假单胞菌的抗菌药物选择,马丁代尔药物大典 第37版，化学工业出版社。P177-P178，内容分散，篇幅长。就不罗列原文了。它介绍了英国和美国等的经验。 具有抗铜绿假单胞菌的-内酰胺(/内酰胺酶抑制剂)或碳青霉烯类+氨基糖苷类或氟喹诺酮类 （与国家抗微生物治疗指南同）。 美国在这基础上，还可选加大环内酯类(不直接作用铜绿，抑制生物膜的产生)。,铜绿假单胞菌用药疗程,欧美推
13、荐疗程是2周 我院疗程很少达2周的，一般7-10天 确定是多重耐药铜绿假单胞菌的情况下，我国的专家共识是10-14天。 治疗目标应是临床表现好转，而不应将清除作为停用抗菌药物的指征。（定植菌的特征）,注意事项,1.在耐药监测中发现碳青霉烯类抗生素与头孢菌素仅存在部分交叉耐药，因此碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌的感染仍有许多可选头孢他啶，同样头孢他啶耐药铜绿假单胞菌感染仍有许多可选碳青霉烯类抗生素。 2.尽量不要去选头孢曲松，因为从很多文献包括说明书说，对铜绿假单胞菌是不敏感的。,注意事项,3. 癫痫患者选药要慎重。美罗培南禁用于正在服用丙戊酸钠的患者，其他及头孢类，左氧沙星慎用，影响丙戊酸钠血药浓度，诱发癫痫。4. 抗菌药交替使用效果好。不同时期选用不同的敏感抗菌药。以减少耐药性。,谢谢！,
