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1、,贵阳中医学院临床医学二系内科教研室,全国普通高等中医药类精编教材,中医内科学系列课件,心,痛,主 讲 许滔 副教授,目有要求,1、了解心痛的概念、特征和诊断要点。 2、熟悉心痛的辨证要点和治疗原则。 3、掌握心痛的病因病机、鉴别诊断及辨证论治。,李某,男,60岁,干部,就诊时间:99.3.12主诉:左胸发作性闷痛3年,加剧2天。患者有冠心病史3年,每逢春季多发。近2天来,气候潮湿多雨,患者自觉左胸部发作性闷痛,放射至左前臂、小指,一天发作23次,每次持续35分钟,休息后能缓解,伴头晕、心悸、恶心欲呕、气短乏力、纳呆便溏、舌淡黯,苔白厚腻,脉滑。 患者形体肥胖,平素喜吃肥甘厚味。心电图示“心肌
2、缺血”。,病例,诊断:? 分型: ? 治法: ? 方药:?,?,膻中,左胸膺,病 变 部 位,左 胸 疼 痛,心痛是由于心脉挛急或滞塞引起,临床以膻中及左胸膺部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。轻者-短暂胸闷、隐痛或不适感重者-剧烈疼痛、压榨样绞痛伴心悸、气短、喘促、惊恐、面白、冷汗,一、概述,(一)定义,正虚、痰浊、瘀血、气滞、寒凝心脉痹阻不畅膻中、左侧胸膺闷痛胸痹心痛,素问.痹论: “心痹者,脉不通.” 素问.调经论: “寒气积于胸中.寒独 留则血凝泣,凝则脉不通。” 素问.藏气法时论:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩甲间痛,两臂内痛 。” 灵枢.厥病:“真心痛,手足青至节,心
3、痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”,(二)、历史沿革,金匮要略 设专篇论述 提出“阳微而阴弦”的病机 创栝蒌薤白半夏汤、栝蒌薤白白酒汤、乌头赤石脂丸等方剂。 世医得效方创苏合香丸 证治准绳 创失笑散 医林改错 创血府逐瘀汤,源流,二、病因病机,病因,病机,肾阳虚衰 心气不足 心阳不振肾阴不足 心阴亏虚 脉道失润心火偏旺 灼津成痰 伤脾生痰 痰浊阻络 忧思伤脾 痰瘀交阻郁怒伤肝 气滞痰阻寒凝气滞 胸阳不展心脉痹阻 胸痹心痛 厥脱,年迈体虚,饮食不当,情志失调,寒邪内侵,1. 年老体虚、饮食不当、情志失调、寒邪内侵 2. 心脉痹阻 3. 病位在心,涉及肝脾肾本虚标实 4. 本虚-气、血、阴、阳虚标实-气
4、滞、寒凝、痰浊、血瘀,病因病机,病因,病机,病位,病理 性质,1、证候特征 1)年龄:中老年 2)部位:左侧胸膺 、膻中 3)症状:憋闷、疼痛(隐、胀、刺、绞、灼痛) 4)放射:肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指 5)时间:突发、短暂 6)伴证:心悸、气短、喘促、惊恐、面色苍白、冷汗出、脉结代 7)诱因:情志波动、气候变化、暴食、过劳或无 2、心电图:心肌缺血,运动试验阳性,三、证候特征及诊断,1)证候:心痛甚,时间长,大于30分钟,服药无效,伴汗出,面白,肢冷,甚至旦发夕死,夕发旦死。2)实验室检查:心肌酶谱、心电图变化,真心痛诊断,真心痛,胸痹心痛 胸 痛 胃痛 胁痛,四、鉴别诊断,部位 左
5、胸膺膻中 胸部 上 腹部 胁肋部,疼痛 闷痛 呼吸运动 胀痛压痛 肋下 特点 诱因而发 转侧加剧 持续时间长 压痛,伴证 心悸短气 咳喘痰鸣 纳呆恶心 厌油 黄疸,辅检 EKG X线 胃镜钡餐 B超肝功,(一)辨证要点1、辨疼痛性质-闷重痛轻,伴胸胁胀满,善太息-天阴加重,痰多苔腻-刺痛不移,夜间多发,舌质紫暗,瘀斑-绞痛,遇冷而发,畏寒肢冷-灼痛,兼心悸,眩晕,烦热,口干盗汗-隐痛而闷,劳累而发,伴心慌气短乏力,五、辨证论治,气 滞,痰 浊,血 瘀,寒 凝,心阴不足,心气不足,2、辨气、血、阴、阳虚 3、辨气滞、血瘀、痰阻、寒凝。,4、辨疼痛程度-疼痛持续时间短暂,偶发或遇劳而 发 ,休息、
6、服药可止。-疼痛持续不止,频发,休息、服药不止。-疼痛持续数小时,服药不止,甚至数日不休。,轻,重,危,(二)治疗原则 :急则治其标,缓则治其本发作期-泻其有余(重在活血通络)缓解期-补其不足(重在补益心气)虚实夹杂-通补兼施脱证先兆-益气固脱,中老年左侧胸膺 、膻中憋闷、疼痛(隐、胀、刺、绞、灼痛)肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指突发、短暂心悸、气短、喘促、惊恐、面色苍白、冷汗出、脉结代情志波动、气候变化、暴食、过劳或无,胸痹心痛证候特征是什么?,1)年龄:,2)部位:,3)症状:,4)放射:,5)时间:,6)伴证:,7)诱因:,心血瘀阻,痰浊内阻,阴寒凝滞,气阴两虚,心肾阴虚,心肾阳虚,(
7、三)分 证 论 治,1、心血瘀阻症状: 舌脉:胸部刺痛, 舌暗或有瘀斑 痛有定处, 舌下瘀筋入夜加重苔薄,脉弦涩或结代促胸闷心悸,怒则加重,血瘀气滞并重-加沉香、檀香、筚拨 阳虚血瘀-加人参、附子、肉桂,治法:活血化瘀 通脉止痛方药:血府逐瘀汤 (当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、生地),2、痰浊闭阻症状: 舌脉:胸闷重而痛轻 苔白腻肥胖, 脉滑痰多气短,倦怠乏力,纳呆便溏,阴雨天易发,痰郁化热-黄连温胆汤 痰瘀交阻-合桃红四物汤,治法:通阳泄浊,豁痰开结方药:栝蒌薤白半夏汤 加味(栝蒌、薤白、半夏 、厚朴 、枳实、桂 枝、茯 苓、甘草、干姜、细辛),3、 阴寒凝滞症状:
8、舌脉:心痛如绞, 舌淡,苔薄白心痛彻背, 脉沉紧背痛彻心,形寒肢冷,冷汗自出,心悸气短,感寒而发,阴 寒 极 盛 - 乌头赤石脂丸,治法:辛温通阳, 开痹散寒 方药:栝楼薤白白酒汤或当归四逆汤(桂枝、细辛、当归、芍药、甘草、通草、大枣),4、气阴两虚症状: 舌脉:胸闷隐痛 , 舌淡,略胖 时作时止 边有齿痕, 苔薄白。 。 脉细弱心悸心烦,疲乏,气短, 或手足心热,气滞湿阻-合丹参饮 气郁化火-丹栀逍遥散气滞血瘀-合失笑散,治法:益气阳阴,活血通络方药:参脉散(人参、麦冬、五味子),5、心肾阴亏症状: 舌脉:胸闷痛或 舌红少津,灼痛 苔少或剥,心悸心烦, 脉细数或促五心烦热,潮热盗汗,口干,腰
9、膝酸软,耳鸣,,阴虚火旺-酸枣仁汤合黄连阿胶汤心悸怔忡-炙甘草汤,治法:滋阴益肾 养心安神方药:六味地黄丸,7、心阳不振症状: 舌脉:胸闷而痛, 舌淡胖,气短,遇寒加重 苔白腻,神疲怯寒, 脉沉细迟面白肢冷,汗出肢肿动则更甚,心肾阳虚-合肾气丸 阳虚水泛、水气凌心-真武汤 虚阳欲脱-四逆加人参汤、参附龙牡汤,治法:补益阳气温振心阳方药:参附汤合金匮肾气丸,研究进展,近年来中医药防治冠心病心绞痛有了很大进展,特别是对活血化瘀法、芳香温通法从药理作用、动物实验,到临床进行了大量研究,取得了较好的治疗效果。,病 例 分 析,李某,男,60岁,干部,就诊时间:99.3.12主诉:左胸发作性闷痛3年,加
10、剧2天。患者有冠心病史3年,每逢春季多发。近2天来,气候潮湿多雨,患者自觉左胸部发作性闷痛,放射至左前臂、小指,一天发作23次,每次持续35分钟,休息后能缓解,伴头晕、心悸、恶心欲呕、气短乏力、纳呆便溏、舌淡黯,苔白厚腻,脉滑。 患者形体肥胖,平素喜吃肥甘厚味。心电图示“心肌缺血”。,中医诊断?证型? ? 治法?方药? ?,小结,1本病病因多为年老体虚、情志失调、饮食不当以及寒邪内侵所致。 2病位在心,与肝、脾、肾三脏功能失调有关。 3临床上分为虚实两大类,实证有寒凝心脉、气滞心胸、痰浊闭阻、瘀血阻痹;虚证有心气不足、心阴亏损、心阳不振。,1胸痹的病理基础和病理因素是什么?两者有何联系? 2胸痹的治则、治法是什么?为什么? 3七个证型的治法以及代表方药是什么?,思考题,谢 谢,