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1、,贵阳中医学院临床医学二系内科教研室,全国普通高等中医药类精编教材,中医内科学系列课件,心,痛,主 讲 许滔 副教授,目有要求,1、了解心痛的概念、特征和诊断要点。 2、熟悉心痛的辨证要点和治疗原则。 3、掌握心痛的病因病机、鉴别诊断及辨证论治。,李某，男，60岁，干部，就诊时间：99.3.12主诉：左胸发作性闷痛3年，加剧2天。患者有冠心病史3年，每逢春季多发。近2天来，气候潮湿多雨，患者自觉左胸部发作性闷痛，放射至左前臂、小指，一天发作23次，每次持续35分钟，休息后能缓解，伴头晕、心悸、恶心欲呕、气短乏力、纳呆便溏、舌淡黯，苔白厚腻，脉滑。 患者形体肥胖，平素喜吃肥甘厚味。心电图示“心肌
2、缺血”。,病例,诊断：? 分型： ? 治法： ? 方药：?,？,膻中,左胸膺,病 变 部 位,左 胸 疼 痛,心痛是由于心脉挛急或滞塞引起，临床以膻中及左胸膺部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。轻者-短暂胸闷、隐痛或不适感重者-剧烈疼痛、压榨样绞痛伴心悸、气短、喘促、惊恐、面白、冷汗,一、概述,（一）定义,正虚、痰浊、瘀血、气滞、寒凝心脉痹阻不畅膻中、左侧胸膺闷痛胸痹心痛,素问.痹论： “心痹者，脉不通.” 素问.调经论： “寒气积于胸中.寒独 留则血凝泣，凝则脉不通。” 素问.藏气法时论：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛 。” 灵枢.厥病：“真心痛，手足青至节，心
3、痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”,（二）、历史沿革,金匮要略 设专篇论述 提出“阳微而阴弦”的病机 创栝蒌薤白半夏汤、栝蒌薤白白酒汤、乌头赤石脂丸等方剂。 世医得效方创苏合香丸 证治准绳 创失笑散 医林改错 创血府逐瘀汤,源流,二、病因病机,病因,病机,肾阳虚衰 心气不足 心阳不振肾阴不足 心阴亏虚 脉道失润心火偏旺 灼津成痰 伤脾生痰 痰浊阻络 忧思伤脾 痰瘀交阻郁怒伤肝 气滞痰阻寒凝气滞 胸阳不展心脉痹阻 胸痹心痛 厥脱,年迈体虚,饮食不当,情志失调,寒邪内侵,1. 年老体虚、饮食不当、情志失调、寒邪内侵 2. 心脉痹阻 3. 病位在心，涉及肝脾肾本虚标实 4. 本虚-气、血、阴、阳虚标实-气
4、滞、寒凝、痰浊、血瘀,病因病机,病因,病机,病位,病理 性质,1、证候特征 1）年龄：中老年 2）部位：左侧胸膺 、膻中 3）症状：憋闷、疼痛（隐、胀、刺、绞、灼痛） 4）放射：肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指 5）时间：突发、短暂 6）伴证：心悸、气短、喘促、惊恐、面色苍白、冷汗出、脉结代 7）诱因：情志波动、气候变化、暴食、过劳或无 2、心电图：心肌缺血，运动试验阳性,三、证候特征及诊断,1）证候：心痛甚，时间长，大于30分钟，服药无效，伴汗出，面白，肢冷，甚至旦发夕死，夕发旦死。2）实验室检查：心肌酶谱、心电图变化,真心痛诊断,真心痛,胸痹心痛 胸 痛 胃痛 胁痛,四、鉴别诊断,部位 左
5、胸膺膻中 胸部 上 腹部 胁肋部,疼痛 闷痛 呼吸运动 胀痛压痛 肋下 特点 诱因而发 转侧加剧 持续时间长 压痛,伴证 心悸短气 咳喘痰鸣 纳呆恶心 厌油 黄疸,辅检 EKG X线 胃镜钡餐 B超肝功,（一）辨证要点1、辨疼痛性质-闷重痛轻，伴胸胁胀满，善太息-天阴加重，痰多苔腻-刺痛不移，夜间多发，舌质紫暗，瘀斑-绞痛，遇冷而发，畏寒肢冷-灼痛，兼心悸，眩晕，烦热，口干盗汗-隐痛而闷，劳累而发，伴心慌气短乏力,五、辨证论治,气 滞,痰 浊,血 瘀,寒 凝,心阴不足,心气不足,2、辨气、血、阴、阳虚 3、辨气滞、血瘀、痰阻、寒凝。,4、辨疼痛程度-疼痛持续时间短暂，偶发或遇劳而 发 ，休息、
6、服药可止。-疼痛持续不止，频发，休息、服药不止。-疼痛持续数小时，服药不止，甚至数日不休。,轻,重,危,（二）治疗原则 ：急则治其标，缓则治其本发作期-泻其有余（重在活血通络）缓解期-补其不足（重在补益心气）虚实夹杂-通补兼施脱证先兆-益气固脱,中老年左侧胸膺 、膻中憋闷、疼痛（隐、胀、刺、绞、灼痛）肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指突发、短暂心悸、气短、喘促、惊恐、面色苍白、冷汗出、脉结代情志波动、气候变化、暴食、过劳或无,胸痹心痛证候特征是什么？,1）年龄：,2）部位：,3）症状：,4）放射：,5）时间：,6）伴证：,7）诱因：,心血瘀阻,痰浊内阻,阴寒凝滞,气阴两虚,心肾阴虚,心肾阳虚,（
7、三）分 证 论 治,1、心血瘀阻症状： 舌脉：胸部刺痛， 舌暗或有瘀斑 痛有定处， 舌下瘀筋入夜加重苔薄，脉弦涩或结代促胸闷心悸，怒则加重,血瘀气滞并重-加沉香、檀香、筚拨 阳虚血瘀-加人参、附子、肉桂,治法：活血化瘀 通脉止痛方药：血府逐瘀汤 （当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、生地）,2、痰浊闭阻症状： 舌脉：胸闷重而痛轻 苔白腻肥胖， 脉滑痰多气短，倦怠乏力，纳呆便溏，阴雨天易发,痰郁化热-黄连温胆汤 痰瘀交阻-合桃红四物汤,治法：通阳泄浊，豁痰开结方药：栝蒌薤白半夏汤 加味（栝蒌、薤白、半夏 、厚朴 、枳实、桂 枝、茯 苓、甘草、干姜、细辛）,3、 阴寒凝滞症状：
8、舌脉:心痛如绞， 舌淡，苔薄白心痛彻背， 脉沉紧背痛彻心，形寒肢冷，冷汗自出，心悸气短，感寒而发,阴 寒 极 盛 - 乌头赤石脂丸,治法：辛温通阳， 开痹散寒 方药：栝楼薤白白酒汤或当归四逆汤(桂枝、细辛、当归、芍药、甘草、通草、大枣）,4、气阴两虚症状： 舌脉：胸闷隐痛 , 舌淡，略胖 时作时止 边有齿痕， 苔薄白。 。 脉细弱心悸心烦，疲乏，气短， 或手足心热,气滞湿阻-合丹参饮 气郁化火-丹栀逍遥散气滞血瘀-合失笑散,治法：益气阳阴，活血通络方药：参脉散（人参、麦冬、五味子）,5、心肾阴亏症状： 舌脉：胸闷痛或 舌红少津，灼痛 苔少或剥，心悸心烦， 脉细数或促五心烦热，潮热盗汗，口干，腰
9、膝酸软，耳鸣，,阴虚火旺-酸枣仁汤合黄连阿胶汤心悸怔忡-炙甘草汤,治法：滋阴益肾 养心安神方药：六味地黄丸,7、心阳不振症状： 舌脉：胸闷而痛， 舌淡胖，气短，遇寒加重 苔白腻，神疲怯寒， 脉沉细迟面白肢冷，汗出肢肿动则更甚,心肾阳虚-合肾气丸 阳虚水泛、水气凌心-真武汤 虚阳欲脱-四逆加人参汤、参附龙牡汤,治法：补益阳气温振心阳方药：参附汤合金匮肾气丸,研究进展,近年来中医药防治冠心病心绞痛有了很大进展，特别是对活血化瘀法、芳香温通法从药理作用、动物实验，到临床进行了大量研究，取得了较好的治疗效果。,病 例 分 析,李某，男，60岁，干部，就诊时间：99.3.12主诉：左胸发作性闷痛3年，加
10、剧2天。患者有冠心病史3年，每逢春季多发。近2天来，气候潮湿多雨，患者自觉左胸部发作性闷痛，放射至左前臂、小指，一天发作23次，每次持续35分钟，休息后能缓解，伴头晕、心悸、恶心欲呕、气短乏力、纳呆便溏、舌淡黯，苔白厚腻，脉滑。 患者形体肥胖，平素喜吃肥甘厚味。心电图示“心肌缺血”。,中医诊断？证型？ ？ 治法？方药？ ？,小结,1本病病因多为年老体虚、情志失调、饮食不当以及寒邪内侵所致。 2病位在心，与肝、脾、肾三脏功能失调有关。 3临床上分为虚实两大类，实证有寒凝心脉、气滞心胸、痰浊闭阻、瘀血阻痹；虚证有心气不足、心阴亏损、心阳不振。,1胸痹的病理基础和病理因素是什么？两者有何联系? 2胸痹的治则、治法是什么？为什么？ 3七个证型的治法以及代表方药是什么？,思考题,谢 谢,
