《８月外二颈髓损伤护理查房(1)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《８月外二颈髓损伤护理查房(1)（40页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、,颈髓损伤的救治与监护,护理部、外二科 2013.9.3,护理查房,查房目的,1、复习颈髓损伤的相关知识。 2、了解颈髓损伤术后患者的护理方法。 3、如何对精神异常合并外伤患者的伤情进行评估。,颈髓损伤的定义,颈髓损伤(spinal cord injury)是指由于外界直接或间接因素导致颈髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。颈髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。,颈髓损伤的原因,1,2,3,4,脊柱骨折、脱位,多见于车祸,跌倒和坠下,运动创伤、挤压伤、枪伤,临床表现和诊断,临床表现： 1、外伤后脊柱局部疼痛，活动受限、畸
2、形、压痛2、可有不全或完全瘫痪的表现。如感觉、运动功能丧失、大小便障碍等。 诊断依据：1、有外伤2、局部疼痛、活动受限、或瘫痪、压痛、畸形3、X线片有骨折。,0 级 肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力。 级 肌肉有轻微收缩 ，但无肢体活动。 级 肢体能在床上平行移动 ，但不能对抗地心引 力，故不能抬起。 级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。 级 肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱。 级 正常肌力 ，运动自如。,肌力分级,颈髓损伤处理原则,保存生命，合适的固定减轻脊髓水肿和继发性损害手术：及早解除脊髓压迫其他治疗,颈髓损伤治疗,1、单纯性、稳定性骨折，卧硬板床休息及对症治疗。 2、不稳性骨折、行急诊
3、固定，或垫枕逐渐复位，必要时，手术植骨内固定。 3、并发脊髓损伤，若保守治疗无效可行椎板减压、骨折复位内固定术或颅骨牵引术。,颈髓损伤相关知识,在20世纪50年代，颈髓损伤的死亡率几乎达到100%，随着对呼吸生理认识的进展和呼吸机的不断革新，使生存率逐渐提高，气管切开可以减少呼吸道死腔，及时吸出呼吸道内分泌物，减少死亡率，一般出现以下情况者应作气管切开：上颈椎损伤出现呼吸衰竭者，呼吸道感染痰液不易咳出者，已有窒息者,颈髓损伤相关知识,人体有胸式呼吸与腹式呼吸两组肌肉，胸式呼吸由肋间神经支配的肋间肌管理，而腹式呼吸则来自膈肌的收缩，隔神经由颈3、4、5组成，颈4是主要的成分，颈髓损伤后，肋间肌完
4、全麻痹，因此伤者能否生存，很大程度上取决于腹式呼吸是否幸存，颈1、2损伤往往是伤者现场即已死亡，颈3、4的损伤由于影响到膈神经的中枢，也常于早期因呼吸衰竭而死亡。由于呼吸肌力不足，呼吸费力，久卧者易产生坠积性肺炎，一般在一周内便可产生呼吸道感染，如果不得以控制会因痰液堵塞气管而死亡。,病例介绍：一般资料,姓名：韦书装 出生地：来宾 性别： 男 名族：壮族 年龄：46岁 职业：农民 婚姻：已婚 入院方式：平车 病情摘要：言行异常10天，自杀1次，外伤致颈部疼痛，右上肢及双下肢无力，不能活动，左上肢乏力1天，于2013年07月21日00时54分入住二病科，于同日14时30分由二病科转入我科治疗。,
5、入院状况,入院查体：T36.9，P65次/分，R20次/分，BP107/64mmHg，神清，精神尚可，表现安静，接触被动，问话对答切题，诉颈部疼痛，反复问什么时候可以回家。查体：右上肢及双下肢无力，不能活动，左上肢乏力，四肢麻木。腹式呼吸，呼吸频率及节律正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，下腹微膨隆，腹肌软，无压痛及反跳痛，膀胱过度充盈，食欲正常，解小便困难，每次解出少量尿液，入院后即遵医嘱予导尿并留置，大便未解。,专科情况,专科情况：颈2-7棘突间及两侧椎旁压痛，颈椎活动因疼痛受限，胸骨柄以下及双上肢浅感觉减退，深感觉存在，肛门感觉减退，右上肢及双下肢肌力0级，左
6、上肢肌力2级，肛门收缩无力，四肢肌张力正常，腱反射正常，腹壁反射消失，提睾反射消失。,辅助检查,颈椎MRI提示：1、C3-5节段脊髓损伤，2、C4椎体前滑脱（I度），3、C2-5椎前间隙积液，4、颈后软组织损伤，5、C3/4、C4/5椎间盘突出，C4/5椎管狭窄。 头颅CT提示：1、右侧额颞顶枕区头皮血肿；2、脑实质CT平扫未见明显异常。 血生化检查：心肌酶偏高 其它结果正常。,既往史：患者有肺结核病史。家族史：无过敏史：否认药物、食物过敏史。,初步诊断,1,、颈4半脱位并颈髓损伤,2、头皮挫裂伤,抑郁症？,诊疗经过,入住我科后，予甘露醇脱水消肿、地塞米松减轻脊髓炎症、头孢呋辛钠抗感染等治疗，
7、并完善术前检查，于7月22日上午行颈4、5前路减压椎间植骨内固定术，术后脱水消肿、抗炎、抗感染、雾化化痰、营养神经、电针理疗等治疗，术后患者体温波动在36.3-37.9间，其余生命征正常，表现安静，问答切题，精神尚可，治疗配合，夜间睡眠好，左上肢及双下肢肌力逐渐恢复，左上肢及双下肢肌力达4级，右上肢肌力达1级，能搀扶下地行走，复查颈椎X线示颈4、5椎间植骨及内固定位置理想，复查心肌酶正常，手术切口愈合，排便排尿恢复情况？因家庭经济困难，家属要求出院在家康复，2013年 8 月5日予以出院。已做好康复指导。,1、有中枢性抑制导致呼吸衰竭和呼吸道感染的危险 2、疼痛 3、排尿、排便异常 4、有颈部
8、损伤继续加重的危险 5、焦虑、恐惧 6、潜在并发症窒息、颈部血肿、压疮、肺部感染、泌尿系感染、 切口感染、肌肉萎缩，下肢静脉血栓形成,根据该患者的病情我们提出了相关的护理问题,护理诊断,护理诊断,7、躯体活动、感知障碍 8、生活自理缺陷。 9、有自杀、自伤的危险。 10、知识缺乏。,一、有中枢性抑制导致呼吸衰竭与呼吸道感染的危险,护理措施： 1、安排病人住监护室。 2、持续心电监护，密切观察患者呼吸型态、频率、节律及脸色的变化，动脉血氧的情况，如有发绀、烦躁及呼吸困难等，立即报告医生给予吸痰等处理。 3、床边备气管切开包，气管插管，简易呼吸器、吸痰器，若出现呼吸费力，嗜睡等症状，要警惕睡眠呼吸
9、暂停综合征的发生，一旦窒息即行气管切开。 4、遵医嘱予持续低流量给氧，鼓励其咳嗽、咳痰，口鼻腔有分泌物时，及时清除，保持呼吸道通畅 。 5、定期翻身排背，促进排痰，有助于控制呼吸道感染。,轴线翻身,拍背,二、疼痛-与外伤史有关,护理措施： 1、鼓励病人诉说对疼痛的感受，及时给予心理安慰与精神支持。 2、做各种操作应准确、轻柔，以免给病人增加痛苦。 3、教会病人放松的技巧，学会转移注意力，如听音乐，聊天等。4、密切观察疼痛的程度，必要时遵医嘱给予止痛剂，并观察疗效与副作用。,三、排尿排便异常-与脊髓损伤有关,护理措施： 1.给予病人留置导尿管，定时夹闭尿管，训练膀胱反射或自主性收缩功能，肢体感觉
10、恢复后尽早拔出导尿管。 2、指导患者多进食富含纤维素的食物，如蔬菜，水果及粗粮，以刺激肠蠕动，促使排便，多饮水，防止大便干结。 3、每日顺结肠走向，由右侧向上向左再向下进行腹部环形按摩3次，每次5-10分钟，以促进肠蠕动，促进排便。 4、给予果导，四磨汤或使用开塞露等导泻。必要时给予灌肠。 5、训练每日定时排便。,四、恐惧、绝望-与躯体疾病有关,护理措施： 1、耐心倾听病人的提问，给予解释，解除病人的紧张情绪，减轻恐惧感，增强战胜疾病的信心。 2、颈部制动，向其讲解有关疾病知识或介绍一些好转、恢复病例，使其了解此病需卧床较长一段时间，尽量保持心理平静，以超人的耐心和顽强的毅力逐渐适应床上生活。
11、,四、恐惧、绝望-与躯体疾病有关,3、协助、指导家属完成患者日常生活所需、饮食等，减轻患者心理压力。 4、避免各种不利于治疗和护理的语言刺激，多给予病人关心、体贴。 5、提供舒适环境，减少不必要外界刺激。,五、有颈部损伤加重的危险-体位不正确有关,护理措施:1、取平卧位，两侧头颈予沙袋制动，告诉患者及家属不能做点头、摇头等动作。 2、搬动时至少有3人以保证头颈中立位，由一医生专门负责患者头部，其他人员将患者身体水平抬起，同时用力移至病床， 3、给予轴线翻身，术后第一天可摇高床头15度，之后遵医嘱指导患者坐于床边，起床活动时必须佩戴颈托，确保颈部不扭曲，以防内固定松动。 4、注意观察四肢运动、感
12、觉情况、手的握力，并与术前比较，发现异常，立即报告医生处理。,六、潜在并发症：颈部血肿-与切口渗血、引流管不通畅有关,护理措施： 1、严密观察切口渗血及引流管情况，有无颈部增粗，发音改变，有无憋气、呼吸困难等症状。一旦发生血肿压迫，立即拆开颈部缝线，清除血肿。 2、术后24-48小时内指导患者进食清淡易消化半流质饮食，避免辛辣刺激食物，以免加重咽喉部水肿，待疼痛减轻后进普食。,潜在并发症-压疮 与长期卧床有关,护理措施： 1、保持床铺平整，干燥，无皱褶 。 2、每2小时翻身一次，防止局部受压。 3、每日用温水擦浴2-3次，保持皮肤清洁干燥。 4、局部垫水袋，减轻局部压力。,潜在并发症-肺部感染
13、 与长期卧床有关,护理措施 1、指导进行主动和被动的呼吸系统功能训练：如吹气球法、缩唇呼吸法、深呼吸锻炼肺功能； 2、教会患者有效咳嗽，鼓励督促其排痰； 3、辅以被动呼吸锻炼，由护士或家属挤压患者胸廓，持患者双臂行扩胸运动； 4、定时翻身、拍背。 5、雾化吸入，每天2次。,潜在并发症-泌尿系感染 与长期留置导尿管有关,护理措施： 1、嘱病人多饮水，每日量约2500ml以上。 2、每日会阴清洁2次，络合碘消毒尿道口1次。 3、定时开放尿管，每小时开放次，训练膀胱反射或自律性收缩功能，预防膀胱萎缩。,潜在并发症-肌肉萎缩 与脊髓损伤肢体活动障碍有关,护理措施： 1、协助、指导家属进行四肢被动功能锻
14、炼：术后当天做手指、腕关节活动、足趾及踝关节活动。第1天可做肢体抬高，关节屈伸，每日34次，每次1530 min，逐日增加。 2、,潜在并发症-下肢静脉血栓形成 与脊髓损伤长期卧床、肢体不能活动有关,护理措施: 加强下肢的按摩、被动运动，每天3次，每次20-30分钟，如踝蹦训练。患者下肢功能感觉逐渐恢复后督促患者自行行功能锻炼。,七.躯体活动、感知障碍-与颈随损伤有关,护理措施： 1、评估颈椎局部疼痛、压痛情况。 2、评估上下肢肌力、关节活动度、运动和感知功能，做好记录。 3、检查肛门括约肌自主收缩情况。 4、评估膀胱功能。 5、密切观察病人病情变化，注意有无截瘫平面升高或下降。,八、生活自理
15、能力缺陷-与颈髓损伤有关,护理措施： 1、协助家属做好口腔、皮肤清洁护理，每天2次。 2、协助进餐，满足生活所需，安慰患者不要急于活动，所有动作需慢而稳，循序渐进。 3、术后第一次进食、进水，护士守护床边，观察有无饮水呛咳等。,九、有自杀、自伤的危险- 与精神疾病，家庭经济困难有关,1、责任护士多与患者接触，主动询问患者的饮食、睡眠、感觉，及时做好心理护理，帮助患者树立战胜疾病的信心。 2、随时收集危险物品，避免患者能活动的肢体用作自杀自伤的工具。 3、告知家属密切监护，如有异常及时报告医护人员。 4、护士加强巡视，密切观察患者的言行，发现异常及时制止。 5、按医嘱给予抗精神病药物治疗，尽快控
16、制病情。,十、知识缺乏-与缺乏相关疾病知识有关,护理措施： 1、患者住院期间为患者及家属提供疾病、药物、饮食相关知识。 2、护士向病人及家属讲解功能锻炼的意义，正确指导功能锻炼，经常进行肌肉活动和锻炼，预防出现费用性肌萎缩。,原则：早期开始，循序渐进，根据需要，力量和耐力。 1、0-2周 每日定时按摩四肢，协助患者进行全关节的被动运动，保持肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节10-30度的活动，活动中根据病情3-4天可扶病人佩戴颈围坐起。 2、2-4周 被动运动全关节可达90度，开始训练病人的膀胱功能、及坐轮椅功能。 3、4-8周，继续全关节的活动，膀胱功能，加强上下肢肌力的强度，开始训练踏步及行走功能 4、2-12月持续锻炼，循序渐进。,出院康复指导：肌力训练,出院指导,(1)需继续戴颈托3个月，转动时头部与躯体一起转动。 (2)避免颈部剧烈运动，防止跌倒，避免乘坐此较颠簸的车子。 (3)纠正改变工作中的不良姿势。 (4)继续加强肢体的功能锻炼。 (5)定期门诊复查，复查时间为术后1个月、3个月、6个月和12个月。 (6)告诫患者禁烟，吸烟影响植骨融合率，故术后戒烟3个月。,
