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1、Hypertensive disorders in pregnancy,华中科技大学同济医学院协和医院妇产科,妊娠期高血压疾病,杨 昀,定 义,妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失的疾病。强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿症状与妊娠之间的因果关系。为妊娠期特有的疾病，为孕妇和围生儿死亡的四大重要原因之一。,发生率,有地区、种族差异我国：9.4%-10.4%国外：7%-12%,75%为初产妇且受年龄影响 多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率增加至少一倍 妊娠高血压病史及家族史 慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史 抗磷脂抗体综合征 营养不良 低社会经济状况,高危因素,HDP,病因,诊断与
2、鉴别,预防,治疗,病理 生理,临床 表现,妊娠高血压疾病,一、病 因,1,2,3,4,1,1,一、病因学说,异常滋养层细胞侵入子宫肌层,免疫机制,血管内皮细胞受损,遗传因素,营养缺乏,胰岛素抵抗,5,6,1、异常滋养细胞侵入子宫肌层,1、异常滋养细胞侵入子宫肌层,1、异常滋养细胞侵入子宫肌层,滋养细胞对子宫螺旋小动脉重塑过程： 过程正常足月妊娠 过程异常孕早期，流产易发生；妊娠晚期，妊娠高血压疾病、胎儿生长受限,2、免疫机制,妊娠是一种同种异体移植，不发生排斥反应同种异体抗原增加 母胎免疫失衡，封闭抗体减少 蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用下降 夫妻、母胎间组织相容性抗原HLA-DR4 出现频率增
3、高,3、血管内皮细胞受损,3、血管内皮细胞受损,收缩因子 内皮素 (endothelin,ET) 血栓素A2(TXA2),舒张因子 血管内皮细胞舒张因子 (endothelin derived relaxing factors , EDRFs)NO 前列环素(PGI2),血管活性因子失调,3、血管内皮细胞受损,4、遗传因素,血管紧张素原基因变异纯合子基因突变有异常滋养细胞浸润遗传性血栓形成多基因遗传/单基因遗传？,低清蛋白血症钙、硒、锌、镁等微量元素缺乏维生素E和C缺乏,5、营养缺乏,6、胰岛素抵抗,胰岛素抵抗致高胰岛素血症,NO合成下降，脂质代谢紊乱,影响前列腺素E2的合成,增加外周血管阻力
4、，血压升高,二、病理生理,二、病理生理,全身小动脉痉挛,外周循环阻力增高 管壁损伤,高血压,蛋白尿,水 肿,脏器缺血,脑梗死 脑溢血 脑 疝,头 痛 头 昏 恶 心 呕 吐 眼 花 ,缺血 缺氧 水肿 血栓 出血,脑血管痉挛、通透性增加,1、脑,转氨酶升高 碱性磷酸酶升高 门静脉周围出血,血管痉挛 血压升高 低排高阻 肺水肿 心力衰竭,肾脏,肝脏,心血管,胎盘,2、肾、肝、心血管、胎盘,肾小球扩张 内皮细胞肿胀 血浆蛋白漏出 血流量下降 滤过率降低,血管痉挛 灌注不良 胎盘功能下降 胎儿生长受限 血管破裂,显性出血,隐性出血,混合性出血,胎盘早剥,3、血液系统,凝血因子缺乏 血小板减少 甚至溶
5、血,4、内分泌及代谢,水钠潴留酸中毒,三、分类及临床表现,1、分类,高血压 妊高病的主征水 肿 不精确的体征蛋白尿 较晚出现的体征,2、临床表现,2.1、重症子痫前期的特点,Bp160/110mmHg 蛋白尿5g/24h 少尿500ml/24h 肝细胞功能障碍 肺水肿、心衰 血小板5.9mg/L 尿钙 孕龄2434WCa/Cr 0.04,妊高症孕妇的尿钙排泄量仅为正常孕妇的13%15%,1、预测,钙 孕龄20W始 2g/day阿司匹林 孕龄12W后 50mg/day PO （早孕胎儿心脏畸形） 熟大黄胶囊 75mg qd枸菊地黄丸,2、药物,药物机制,抑制TXA2及纤维 结合蛋白的合成,抑制A
6、TIII消耗,促进PGI合成 扩张血管,2、药物,3、保健网,开展围妊娠期及围生期保健加强健康教育，普及孕期基 础知识，自觉产检指导孕妇合理饮食与休息,七、治 疗,1、妊娠期高血压的治疗,休息 左侧卧位 药物 镇静剂 安定 2.5 mg tid PO 降压药 心痛定 10mg q6h 尼卡地平（佩尔）40mg qd-q6h 密切监护母儿状况 间断吸氧 饮食,2、子痫前期的治疗,2.1 休息 左侧卧位2.2 镇静 地西泮（安定）镇静 催眠 肌松 抗惊厥 5mg tid po 10mg im 或 10mg iv交替应用有呼吸抑制,2.2 镇静 冬眠号 镇静 解痉 可能血压骤降用法： 哌替啶100m
7、g 氯丙嗪50mg 10% GS 500ml 异丙嗪50mg iv drip 1/3量+ GS 20ml iv （ 5 ） 2/3量+ GS 250ml iv drip,2、子痫前期的治疗,2.3 解痉,硫酸镁,注意事项,机制,用药方法,毒性反应,2.3.1 作用机制,1,2,3,4,抑制乙酰胆碱释放,促进血管内皮合成前列环素,阻断谷氨酸通道组织钙离子内流,预防和控制子痫发作,提高孕妇及胎儿血红蛋白的亲和力,3,子痫前期临产前用药预防抽搐,2.3.2 用药指征,2.3.3 用药方法,冲击+维持疗法 25%硫酸镁20ml + 5%葡萄糖 40mliv drip 30min 滴完 25%硫酸镁60
8、ml + 5%葡萄糖 500mliv drip 1.5g/h每日总量不超过25-30g,2.3.4 毒性反应,血镁浓度 （mmol/L）正常孕妇 0.75-1治疗有效浓度 2-3.5中毒浓度 5,2.3.5 注意事项：,呼吸 16/min尿量 25ml/h膝反射10%葡萄糖酸钙10ml iv 解毒,钙与镁竞争神经细胞同一受体,2.3.6 镁中毒的原因,1.外院用药情况不明 2.未注意孕妇体重 3.未坚持三项检测 5.肾功能不全 6.滴速过快 7.电解质紊乱,指征血压160/110mmHg舒张压110mmHg平均动脉压140mmHg目的血压舒张压90-105mmHg收缩压140-155mmHg,
9、2.4 降压,肼屈嗪 周围血管扩张剂机制：扩张周围小动脉，降低外周阻力 用法：10-20mg po tid40mg + GS 500ml iv drip副反应：头痛、心率快、潮热、心衰禁用 拉贝洛尔 、肾上腺素受体阻断剂机制：降压但不影响肾及胎盘血流对抗血小板凝集促进胎儿肺成熟用法 首次可给予 20mg ivdrip，10分钟内无效再给予40mg，10分钟后仍无效再给予80mg，总剂量不超过240mg/ d。副反应：头皮刺痛、呕吐,2.4 降压,硝苯地平 钙离子通道拮抗剂机制：解除外周血管痉挛 用法：10mg po tid副反应：心悸、头痛 尼莫地平 钙离子通道拮抗剂机制：选择性扩张脑血管用法
10、：20mg po bid-tid20-40mg+GS500ml ivdrip副反应：头痛、恶心、心悸、潮红 尼卡地平（佩尔） 钙离子通道拮抗剂机制：选择作用于脑、心、肾，改善血流用法：40mg po qd-q6h副反应：少,2.4 降压,甲基多巴 机制：兴奋血管运动中枢 受体用法： 250-500mg tid po250-500mg + GS 500ml iv drip副作用：嗜睡、便秘、口干、心动过缓,硝普钠 肾素血管紧张素类药物有胎儿毒性，不用,2.4 降压,扩容指征,血球压积35 尿比重1.020 脉搏100次分 尿量20m1h 肺无啰音,2.5 扩容,禁忌症 心血管负担过重肺水肿全身水
11、肿肾功能不全无指征基础 解痉液体种类 胶体为主 辅以晶体如血浆、全血、白蛋白低右500ml 扩容1000 -1200ml 碳酸氢钠回收4倍组织液,2.5 扩容,2.6 利尿,指征 全身水肿肺水肿脑水肿急性心衰血容量过高伴潜在肺水肿禁忌症： 心衰 肺水肿,2.6 利尿,速尿 20-40mg + GS 20ml iv注意水电解质平衡 甘露醇 20% 250 ml iv drip 30滴完 适用于脑水肿 肾功能不全 少尿 无尿,2.7 中药,丹参注射液 30g + GS 500mliv drip 30gtt/mi 盐酸川穹嗪 80-120mg +GS500ml iv drip 40gtt/min 40mg im qn 3-5day/疗程,机制：扩张血管改善血液流变学及高凝,2.8 适时终止妊娠,终止妊娠指征 子痫前期1.治疗24-48h无好转2.孕龄34w3.孕龄34w 胎盘功能减退，胎儿已成熟4.孕龄34w 胎盘功能减退，胎儿未成熟，可用地塞米松促肺成熟后终止妊娠 子痫 控制2h后,2.8 适时终止妊娠,引产适用于病情 控制后，宫颈条 件成熟者。,
