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1、慢性阻塞性肺部疾病,内一科 方丽2015年1月16日,概念：,慢性阻塞性肺疾病(COPD) 是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。,病因与发病机制,COPD发病机理至今尚不明了。目前认为与下面三大因素有关： （一）、气道炎症 （二）、蛋白酶与抗蛋白酶的失衡 （三）、氧化与抗氧化的不平衡,危险因素,一、个体因素：某些遗传因素可增加COPD发病的危险性二、环境因素1吸烟：吸烟为COPD重要发病因素。 2职业性粉尘和化学物质： 3空气污染：化学
2、气体如氯、氧化氮、二氧化硫等，对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。4感染：呼吸道感染是COPD发病和加剧的另一个重要因素. 5社会经济地位：COPD的发病与患者社会经济地位相关。,引起COPD的危险因素包括个体易感因素以及环境因素两个方面，两者相互影响。,临床表现,1症状：,(1)慢性咳嗽： 通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。,(2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰,(3)气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安
3、的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。,(4)喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。(5)全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。,辅助检查,肺功能测定：加重期患者，常难以满意地完成肺功能检查。FEV1 /FVC 40%。 FEV170 mmHg，pH15h/d。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO260mmHg和/或使
4、SaO2升至90%，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。,COPD稳定期治疗 康复治疗,康复治疗： （1）肌肉训练，营养支持、精神治疗与教育等。 （2）帮助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物清除。 （3）使患者放松，进行缩唇呼吸及避免快速浅表的呼吸以帮助克服急性呼吸困难。,COPD加重期的治疗 住院治疗（一）,COPD急性加重到医院就诊或住院进行治 疗的指征： （1）症状显著加剧，如突然出现的静息状态下呼吸困难。 （2）出现新的体征，如发绀、外周水肿。 （3）原有治疗方案失败。 （4）有严重的伴随疾病。 （5）新近发生的心律失常。 （6）诊断不明确。 （7）高龄患者的COPD急性加重。
5、 （8）院外治疗不力或条件欠佳。,COPD加重期的治疗 住院治疗（二）,COPD急性加重收入ICU的指征： （1）严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳。 （2）精神紊乱，嗜睡，昏迷。 （3）经氧疗和NIPPV后，低氧血症（PaO270mmHg)严重或恶化，和/或呼吸性酸中毒（pH25次/min 至少符合其中2项者,COPD加重期的治疗 住院治疗（七）,NIPPV在COPD加重期的排除标准 （1）呼吸抑制或停止 （2）心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常、心梗） （3）嗜睡、意识障碍及不合作者 （4）易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血） （5）痰液粘稠或有大量气道分泌物 （6）近期曾行面部或
6、胃食道手术 （7）头面部外伤，固有的鼻咽部异常 （8）极度肥胖 （9）严重的胃肠胀气,COPD加重期的治疗 住院治疗（八）,有创性机械通气在COPD加重期的应用指征 （1）严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸 （2）呼吸频率35次/min （3）危及生命的低氧血症（PaO240mmHg或PaO2/FiO2 200mmHg) （4）严重的呼吸性酸中毒（pH7.25)及高碳酸血症 （5）呼吸抑制或停止 （6）嗜睡，神志障碍 （7）严重心血管系统并发症（低血压、休克、心衰） （8）其它并发症（代谢紊乱，脓毒血症，肺炎，肺血栓栓塞症，气压伤，大量胸腔积液 （9）NIPPV失败或存在NI
7、PPV的排除指征,COPD加重期的治疗 住院治疗（九）,其它住院治疗措施： （1）在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质 （2）注意补充营养 （3）对卧床、红细胞增多症或脱水患者，无论有否血栓栓塞性疾病史均需考虑使用肝素或低分子肝素 （4）积极排痰治疗 （5）识别并治疗伴随疾病（冠心病，糖尿病等）及合并症（休克，DIC，上消化道出血，肾功不全等）,主要护理诊断,清理呼吸道无效：与慢支感染黏液分泌过多，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。 低效型呼吸形态：与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。 气体交换受损：与肺气肿导致的通气血流比例失调，肺组织弹性下降、残气量增加有关。 活动无耐力: 与慢支、肺气肿导致的肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。,一般护理： 休息与活动：急性发作期有发热、喘息时应卧床休息，取舒适坐位或半卧位，衣服要宽松，被褥要松软、暖和，以减轻对呼吸运动的限制。 饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素、低碳水化合物(低糖)，同时避免产气食物。少食多餐。氧疗原则：持续低流量低浓度鼻导管氧气吸入，流量12L/min,浓度控制30%以下。 心理护理:针对病情及心理特征给予精神安慰，心理疏导。调动各种社会关系给予精神及物质关怀。指导配合治疗，树立战胜疾病的信心。,
