呼吸系统疾病9幻灯片1

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1、呼吸系统疾病,第一节 呼吸系统概述,第一部分 呼吸系统解剖结构,一、上呼吸道:鼻,咽,喉,下呼吸道:气管至呼吸性细支气管末端。,气体传导气道,气体交换气道,From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.,气管-支气管树的结构,右侧：上、中、下叶 左侧：上、下叶,二、肺的分叶,三、组织结构和功能,黏膜层 黏膜下层 固有膜,C：纤毛柱状上皮细胞 箭头：杯状细胞 BV：支气管血管,From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.,肺泡 型细胞 型细

2、胞 巨噬细胞,肺循环； 支气管循环； 肺脏血管的吻合支。,左右肺动脉,左右肺静脉,From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.,3、肺泡血液循环：,肺泡血液循环,1、肺循环特点： (1) 低压(=1/6体压)； (2)低阻(=1/10体循)； (3)毛细血管丰富:60-100M2； (4)动脉内流静脉血,静血脉内流动脉氧后血. 2、支气管循环：胸主A呼吸性细支气管的CAP,营养支气管及肺. 支气管V：与支气管A伴行-上腔V-右心房；一部分通过血管交通支进入肺V-左心房 肝硬化时支气管增生，压力升高。,内科护理学第二

3、章第一节,4、胸膜腔和胸内压：,肺组织外包膜即胸腔脏层壁层压力： -3 -5 - -5V 10cmH2O 平静 深呼吸 胸腔负压的生理意义：维持肺的扩张状态，促进静脉血液与淋巴液回流 。,呼吸功能,肺的通气和换气 通气：通过呼吸肌运动引起胸腔容积的改变 换气：通过呼吸膜的弥散 呼吸运动 呼吸运动 通过中枢神经系统、神经反射和体液化学变化 等来调节,三、RS疾病常见症状及护理,（一）咳嗽，咳痰 : 1、病因与分类：分力炎性刺激与机械制激(阻塞,牵拉,受压等) 哮喘;化学刺激；气体（物理）刺激及声东击西的咳嗽）(1).血管紧张素转换酶抑制剂的副作用引起；(2).食道反流.(3)鼻后滴注综合症鼻源性

4、干咳;(4)过敏性干咳；心理性干咳；,2、咳嗽、咳痰的评估观察要点,性质： 干性咳嗽：咽喉炎、急性支气管炎初期、早期肺癌等； 湿性咳嗽：支扩、肺脓肿、慢支、肺炎等。 痰液形成的机理:各种因素作用于呼吸道粘膜，使其充血，水肿，CAP通透性增高,粘液分泌增多,浆液渗出,上皮细胞脱落,病原体或异物. （2）痰液性状的评估 痰量100ml/24h大为大量痰, 静置后出现分层：上层为泡沫，中层为粘液或浆液，下层为脓液及坏死物质. 性质：粘液脓性；浆液性(稀薄)；血性；脓性等。. 气味：血腥味；腥臭味(绿脓杆菌)；无味；粪臭味。 颜色：病毒无色透明；黄色脓痰；绿色绿脓杆菌；红棕色胶冻状肺炎杆菌；灰黑色污染

5、。 咳嗽难易度：难于咳出可由体液不足致痰液粘稠、无力咳嗽及疾病限制引起。,（3）与时间、体位、进食的关系 长期慢性咳嗽多见于慢性咽喉炎、慢支、支扩等。 体位性咳嗽：慢支、支扩。因痰液流动刺激支气下壁粘膜所致。 发作性咳嗽：异物吸入、过敏、百日咳、气管受压等。 进食即咳嗽：食管气管瘘，且痰中常混有食物。 （4）咳嗽的音色 声音嘶哑：声带炎症、肿瘤、喉TB等。 高调金属音：为气管受压所致：常见于纵隔肿瘤，支气管肺癌,主A瘤等。 犬吠样咳嗽：见于喉狭窄、大气管受压等。 无力咳嗽：声带麻痹、水肿，喉神经麻痹，极度衰竭等。,（5）伴随症状及并发症 伴发热-RS感染 伴R困难-LHF， COPD，支扩合并

6、感染，大叶性肺炎等。 伴疼痛- 气胸，胸膜炎，肺TB等。 伴晕厥-咳嗽性晕厥，脑血管疾病，心血管疾病。 此外可因肌肉牵拉过度致骨折、气胸等。 （6）其它方面的评估 对日常生活的影响。 病人的应对方式及效应。 病因评估:吸烟史,不良气体接触史，生活工作环境。 身、心、经济及有关疾病本身的支持情况等。. 体检评估：生命体征，呼吸形态，营养神志，心肺功能等。 有关实验室，放射，内镜检查的评估。,3、主要护理诊断及护理措施,（1）清理呼吸道无效: 定义：个体处于无法清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持AW通畅的状态。 诊断依据: 主要依据:咳嗽无力或无效，无力排除呼吸道分泌物。 次要依据：呼吸音异常，有

7、水泡音或干鸣音；呼吸速率、节律和深度异常；青紫或苍白，烦躁不安 原因或促成因素： (1)长期卧床，体位不当或张口呼吸。 (2)呼吸速率、节律和深度异常。 (3)过度疲劳、焦虑和恐惧。 (4)感觉或认知受损(机械通气) (5)老年期活动减弱，反射差，咳嗽无力引起。,护理目标：,通过护理病人（能够）(1)痰液变得稀薄，变无效咳嗽为有效咳嗽。(2)保持气道通畅，无分泌物潴留。(3)能正确进行胸部扣击、体位引流等物理治疗。,护理措施：,(1)病情观察，痰外观、痰量等。 (2)病室环境调节：18-20,50-60%湿度 (3)体位与活动：预防误吸抬高床头，侧卧位。 (4)改善营养，提高机体免疫功能，改善

8、症状和运动耐力：水1.522L/d. 蛋白质、维生素（尤其维生素C与E） (5)氧疗指导护理：PaO255-60mmHg持续吸氧或每日15小时以上的长期氧疗。 (6)CPT治疗，或胸骨上窝施压刺激咳嗽。 (7)疼痛限制时的护理。 (8)药物治疗。 (9)避免吸烟和气道刺激物、麻醉剂、镇静剂等。 (10)呼吸训练：腹式呼吸加缩唇呼吸。(11)通过湿润解除粘膜刺激。(12)心理护理.,（2）低效型呼吸型态,定义：个体的吸气和/或呼气型态不能使肺充分扩张和排空，多数由呼吸过速和过度通气所致。诊断依据：主要依据：呼吸速率和型态变化。 次要依据：(1)发绀和鼻翼扇动。 端坐呼吸。 呼气延长和撅嘴呼吸。

9、桶状胸，肺活动度减弱。 血气异常。 原因和促成因素:支气管阻塞，呼吸阻力增加。,（二） 咯血,定义: 喉以下AW或肺组织的出血,经口腔咯出。 1、咯血的评估 病因：以呼吸系统疾病（TB，支扩及肺癌最常见）及心血管疾病引起者居多。其它有传染病，血液病及医源性原因等引起。 咯血情况 咯血次数：反复咯血常见于支扩，子宫内膜异位症，慢性肺脓肿，特发性咯血，支气管肺癌等。 咯血规律：子宫内膜异位症. 诱因评估：输液过快过多-ALHF，剧烈咳嗽-支扩，主A瘤，肺淤血，支气管V曲张等。 咯血量评估：一般将一次咯血量小于10ml，100300ml，大于300ml定为小量、中量及大量咯血。 咯血量的多少与病情轻

10、重不完全相关，而与受损血管的数量和性质有直接关系。急性LHF时血液自CAP渗出，咯粉红色痰；小血管破裂痰中带血丝、血块；大量咯血为大血管破裂。,（3）伴随症状及并发症：,伴随症状： 午后低热、盗汗等TB中毒症状-肺TB 其中以浸润性肺TB和慢性纤维空洞型肺TB多见。 长期咳嗽，大量脓痰（伴杵状指） -支扩，肺脓肿。 长期咳嗽，咯白痰 -COPD 有吸烟史，中年以上，体重下降 肺癌 伴肺底罗音，呼吸困难.-LHF 并发症：窒息，休克，肺不张，肺部感染。其中窒息和休克是咯血直接致死的主要原因。,有关定义,窒息先兆：窒息刚发生时，因气道刚被堵塞，可出现情绪紧张，急欲坐起，胸闷气急，面色灰暗，喉部有痰

11、鸣音等表现称之。 窒息：指由支气管和肺部疾病或其他疾病所引起的气道堵塞，不能进行有效的气体交换而造成机体严重缺O2和呼吸抑制。 窒息易患者： 极度衰竭无力咳嗽者； 急性大咯血； 高度紧张的患者：声门紧闭，支气管平滑肌痉挛等。 应用镇静、镇咳药抑制咳嗽反射者。,（4）病人或/和医护组织已采用哪些应对措施及应对效果。 （5）病人对病情及咯血的认知。 （6）体检评估：意识,精神状态；心肺体征；生命体征。 （7）仪器及辅助检查的评估：对检查顺从性的评估。 （8）心理，社会状况评估。,2、主要护理问题与护理措施,护理诊断:焦虑或恐惧.有窒息的危险.有感染的危险。潜在并发症:休克护理目标： 通过护理，病人

12、在咯血期间 能按要求将血轻轻咯出，心情可以放松。 未发生窒息或发生窒息时能够及时发现并获得急救。,护理措施,体位与休息：咯血期间卧床休息，取患侧卧位或半卧位。专人护理，密切监视咯血情况及病人状况。 陪伴安慰病人，教给病人有关方法。 按医嘱用药，观察疗效及副反应。 备好抢救药品及仪器。 窒息与窒息先兆的抢救：A清除积血，保持气道通畅。 B无条件时采用头低脚高位，拍背排出积血。 C窒息严重时气管插管。 D氧疗，机械通气。,评价: 目标完全实现目标基本实现 急性意识障碍 咯血与咯血鉴别 常见疾病 伴随症状 出血方式 出血性状 出血后情况,（三）呼吸困难,定义：指呼吸时及时有一种异常的不舒适感,病人主

13、观上感到空气不足,呼吸费力.客观上可有呼吸节律，频率的改变及辅助呼吸肌室与呼吸运动等体。 肺原性呼吸困难 (最常见)，可有三种类型： 1、吸气性呼吸困难，与大气道狭窄梗阻有关。重者出现三凹征，即胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙。并伴有干咳及高调的吸气性哮鸣音。见于气管异物，喉头水肿。 2、呼气性呼吸困难：下AW痉挛、狭窄，肺组织弹性减弱。表现：呼吸费力，呼气相延长伴有广泛哮鸣音为特点。常见于支气管哮喘，阻塞性肺气肿。 3、混合性呼吸困难：呼吸浅快，因R面积减少所致。见于重症肺炎，肺纤维化，肺不张，气胸，胸腔积液等。,护理诊断,气体交换障碍：个体经受的在肺泡与微血管之间的气体交换降低的状态。 诊断依据

14、： 主要依据：(1)呼吸困难(2)血气分析结果 次要依据：主要为慢性缺氧所致的各S的改变 神志精神：焦虑，嗜睡，易疲劳，头痛等。 体征表现：心、肺外观，端坐呼吸，吹气样呼吸，听诊呼吸音低，有罗音，循环的体征。,相关因素：,1、病理生理方面 肺部感染引起分泌物过多或过稠。 有效肺组织减少（肺气肿、肺萎陷、肺肿瘤等） 肺表面活性物质不足：ARDS，新生儿 2、机械及理化因素 AW梗阻 吸入空气含氧量过低或温度过高或过低 3、年龄因素新生儿、早产儿多见肺透明膜病和胎粪吸入综合症婴儿和儿童-肺炎、肺囊性纤维性变老年肺表面活性物质减少，肺弹性减退,护理目标：,通过护理，病人将1、能通过保持最佳活动水平及

15、预防感染来保存肺功能。2、自叙疼痛、无力及呼吸困难症状有所缓解。 3、能描述预防肺部感染发生所采取的措施依据。 4、病人的生命体征及各种检查结果有所改善。,护理措施：,1、指导病人进行有效咳嗽。 2、痰液粘稠者给予雾化吸入及CPT。 3、压迫胸骨上窝刺激有效咳嗽。 4、呼吸功能锻炼：缩唇呼吸与腹式呼吸。 5、加强营养：口气清醒，少食多餐，容易咀嚼且吞咽的食物。 6、鼓励病人逐渐增加活动量以预防肺功能不全。鼓励说出对患病及疾病使自己活动受限的感受，并讨论讨论对付每天应激原的方法； 鼓励社交，减少精神抑郁； 呼吸困难加重时，让病人镇定，给予精神上的支持，减少耗氧量。,7、知识缺乏： 评估病人对规定

16、治疗方案的理解程度，对病人和家庭成员续读进行保健教育。 向病人说明慢性肺部疾患病人易于感染及其原因，需早期发现症状及时请医生给予处理。 讨论每年免疫接种的必要性。 指导病人穿衣，避免流感时期接触人群及过度吸烟，避免接触烟尘及刺激物；在冷天，热天或潮湿天气不能过劳。 教会病人正确观察痰液。 促进及保持健康饮食的重要性。 8、教给病人避免使症状和疾病加重的因素(过敏源,完全污染)。 9、进行保健教育及治疗安排： 结合具体情况给予病人指导； 时常反复检查病人的知识技能及原理的掌握情况； 鼓励病人每天书面记录自己的活动，不适的症状及症状缓解的措施。 为肺部疾患者提供一些可提供咨询的机构和有关文章。,CPT介绍,CPT即胸部物理治疗，包括深呼吸、咳嗽、胸部扣击、体位引流和机械吸引等一组治疗措施。其中以深呼吸和咳嗽最多常用。 1、深呼吸和咳嗽的做法：腹式深吸气-屏气咳嗽 2、胸部扣击： (1) 由下向上，由外而内。 (2) 餐前40分钟，餐后2h，一次10分钟。 (3)两手手指并拢成杯状，扣击音为空而深的拍击音。,