《肝脏外科护理幻灯片》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝脏外科护理幻灯片（76页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肝脏外科护理,2,我国肝脏外科的三次高潮,1951年对肝内管道腐蚀标本的研究，肝是一分段的器官，才进入真正肝切除阶段第一次高潮。 基于我国肝癌的特点，在70年代，相继AFP、影象学的发展第二次高潮。 1984年年后肝移植开展，达到了肝脏外科的最高理想。,肝脏解剖,4,肝血供,肝动脉:2530%，供氧4060% 门静脉:7570%，供氧6040% 总血流量占心排除量的1/4， 正常每分钟可达1500ml,5,生理功能,泌胆:6001000ml 代谢:糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等。 凝血: 解毒: 吞噬或免疫功能: 造血、储血功能: 肝再生能力很大，但对缺氧非常敏感，常温一次阻断肝血流不超过1
2、0-20分钟。,6,分类：细菌性阿米巴性,肝 脓 肿 liver abscess,7,细菌性肝脓肿 bacterial liver abscess,细菌入肝途径: 胆道:胆道蛔虫症，胆管结石等并发化脓性胆管炎，细菌沿胆管上行，是引起肝脓肿的主要原因； G大肠杆菌、厌氧菌 肝动脉:任何部位的化脓性病变，特别在发生脓毒血症时，细菌可经肝动脉入肝；G+菌金葡菌 门静脉:少见，如坏疽性阑尾炎引起门静脉属支的血栓性静脉炎。 G、厌氧菌 淋 巴:混合感染， G、厌氧菌 肝外伤:特别是贯通伤或肝内血肿感染而成脓肿。,8,临床表现与诊断,感染中毒症状:高热，弛张热 肝区疼痛、肝脏肿大 体征:肝区叩痛，破溃可出
3、现弥漫性腹膜炎。 实验室检查、辅助检查:胸片、BUS、CT等。 B超定位穿刺抽脓可确诊，细菌培养、药敏试验。,9,细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别,10,治疗,穿刺抽脓，注入抗生素，穿刺置管持续冲洗引流。 切开引流，阿米巴脓肿10cm 全身支持治疗:纠正水电酸碱失衡、输血和白蛋白 抗生素:早期、大剂量、联合。抗阿米巴用甲硝唑、氯喹、吐根硷。 肝叶切除。 中药清热解毒。,11,护理诊断,体温过高 疼痛 继发感染,12,护理措施,病情观察，抢救中毒性休克。 营养支持，必要时止痛。 高热护理:保持病室空气新鲜、通风、温湿度合适。衣着适量，及时更换汗湿衣裤床单。动态观察体温。多喝水。物理降温。解热镇
4、痛。抗生素。吸氧。 引流管护理:阿米巴脓肿闭式引流。半卧位。妥善固定。无菌冲洗。观察记录。每日更换。适时拔管。凡士林纱条引流到腔闭。,13,原发性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver),肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。 死亡率居第三位，仅次于胃癌和食管癌。 流行病学:亚洲高于美国和西欧国家。 我国江苏启东发病率最高。 4049岁为多，男女之比为35:1。 亚临床肝癌的提出促进治疗进展。 上海医科大学中山医院，小肝癌(5cm)手术切除后5年生存率在世界上处于领先地位。,14,高危人群、临床分型,高危人群 肝炎病史 HBsAg阳性 肝硬化或慢性肝炎 年龄40岁以上的
5、男性 临床分型 早期肝癌 肿瘤2cm 小肝癌 肿瘤5cm 中晚期肝癌 肿瘤5cm,15,自然病程,亚临床肝癌新概念 病程2-6月，有“癌王”之称，现认为为16-24个月。 甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。 亚临床期:无症状到诊断成立，肿瘤4cm，10个月 中期:症状出现至黄疸、腹水、肿瘤9cm，4个月 晚期:黄疸、腹水至死亡，2个月,16,病因及病理,病因 慢性肝病(85%表面抗原阳性，肝硬变)、化学致癌物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽)、其它因素(如肝内寄生虫感染) 。 病理 大体:巨块型、结节型和弥漫型。 组织学:肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种。 肝细胞型
6、最多见，占85以上，多伴肝硬变。 浸润和转移:肝内转移:最早，侵犯门静脉及分支并形成癌栓。肝外转移:血行转移，以肺转移率最高。淋巴转移至肝门淋巴结最为常见。种植转移，少见。引起血性腹水、胸水。,18,临床表现,原发性肝癌早期无特征性 肝区疼痛 为最常见症状，因癌瘤使肝包膜紧张所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，或为持续性。突发剧烈腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致。 肝脏肿大 肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时有压痛。肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者自己发现而就诊。,19,门脉高压征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾肿大。 黄疸:晚期出现，由于
7、胆道梗阻所致。 全身表现:常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。 发热常见，但抗生素无效。 伴癌综合症:是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、血小板增多、异常纤维蛋白原等。 转移症状:如肺、骨、脑、胸腔转移。,20,并发症,上消化道出血: 食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。 若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血。 肝昏迷(肝性脑病):占死亡的1/3，终未期表现。 肝癌结节破裂出血:最紧急。 继发感染:放化疗后WBC降低。,21,诊断,中年以上，有肝病史，非特异性上腹不适、乏力、食欲不振，肝区疼痛和进行性肝肿大者应考虑。 应定性、定
8、位检查: AFP:相对专一性。可用于普查。500ng/ml持续4周，或200g/L持续8周，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等。AFP异质体。 铁蛋白:男性约80-130ng/ml女性约35-55ng/ml。还有癌胚异铁蛋白，可有助于早期诊断。 肿瘤相关抗原:CEA、CA19-9可阳性。 肝功能及血清酶学检查可辅助诊断。,22,肝胆胰疾病的影像诊断,首选B超(2-3cm)，r-闪烁照相及核素断层扫描(ECT)分辨率高，CT(2cm)，MRI(1.5cm)，肝血管造影可显示1-2cm的癌结节。 腹腔镜，肝穿刺活检。 原发性肝癌鉴别诊断:继发性肝癌、活动性肝病及肝硬化、肝脓肿、肝海绵状血
9、管瘤、肝包虫病、邻近肝区的肝外肿瘤。,23,治疗,我国原发性肝癌治疗的三个阶段 5060年代 大肝癌切除 7080年代 小肝癌切除 8090年代 大肝癌变小，肝癌再切除 治疗原则: 早期手术切除最有效。 以手术为主的综合治疗。,24,治疗方案,首先肝叶切除术 肝动脉结扎加栓塞 经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗(TACE) 肝动脉插管化疗 32P微球标记内照射治疗 导向治疗多弹头射频治疗(RF) 无水酒精注射 (PEI) 微波、冷冻微波固化治疗术(MCT) 中西结合、免疫治疗、基因治疗,25,手术治疗,手术疗法:适用于小于5厘米的“小肝癌” 。 术式:肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切除。
10、肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中至少保留正常肝组织30%，硬化肝组织50%。 规则性肝切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，无血肝切除术，局部根治性切除术。 肝癌根治的概念:距肿瘤 2 cm 手术关键:游离肝裸区，注意肾上腺静脉;肛门阻断在20分钟以内;仔细处理肝断面 肝切除术后并发症:继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。,左半肝切除术,结扎、切断肝左静脉，沿肝中静脉左侧离断左半肝,右半肝切除术:结扎、切断肝右静脉，离断右半肝,肝中叶切除术:切除后，形成楔状残腔,无血肝切除术:按先后顺序逐一阻断腹主动脉第1肝门肝下方下腔静脉肝上方下腔静脉,27,肝动脉插管术(手指导引插管),
11、肝血管药物泵植入术,28,肝癌复发治疗,术后复发切除、二期切除延长带瘤生存时间。 抗复发综合治疗: 术后低剂量化疗加细胞因子的免疫化疗； 术后肝动脉或门静脉，或双插管皮下埋入式输药装置(DDS)； 术后肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)或细胞毒T淋巴细胞(CTL)过继免疫降低术后复发。,29,肝癌的肝移植治疗,合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征。 肝癌多中心发生，难免遗留小癌灶术后复发。 全肝切除可彻底去除癌灶和肝硬化继续癌变。 部分肝切除引起肝功能减退和加重门脉高压。 临床上死于肝功能衰竭者较肿瘤复发更常见。 全肝切除肝移植可同时解决肝癌和肝硬化。 肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌证。,30,
12、护理诊断,预感性悲哀:与担忧预后和生存期限有关 疼痛:与肝癌肿大及手术有关 营养失调:与长期不能进食和恶性消耗有关 潜在并发症:肝性脑病、上消出血、肝癌破裂,31,护理措施,心理护理 否认肝癌，诱导说明早期治疗的重要性。 承认肝癌，恐惧失眠，食欲减退，营养障碍。需家属尤医护人员关心体贴、热情周到服务。 求生欲望，劝导病人不要轻信秘方土方。 介入微创治疗，介绍方法，消除恐惧紧张。 消除放化疗头发脱落的顾虑。 情感上支持，鼓励家属与病人共同面对，相互扶持，使病人平静舒适地走向生命的终点。,32,术前护理,检查肝功和凝血功能。 疼痛护理:转移注意，舒适环境，必要时止痛。 全身支持和保肝疗法:加强营养
13、，输液输血，纠正低蛋白血症，给予保肝药物。呕吐时给止吐剂，必要时完全胃肠外营养(TPN)。 改善凝血功能:术前肌注维K。 肠道准备:术前3天口服抗生素，术前1天清洁灌肠，禁用肥皂水，以减少血氨来源。,33,肝切除术后护理,密切观察重要脏器功能、生命体征、血生化及尿。 保持腹腔引流管通畅，每日观察记录，适时拔管。 防止肝断面出血，正确使用止血剂、维K，输鲜血。术后2天血压平稳可半卧位，不宜过早下床，避免剧烈咳嗽。 持续均匀输入葡萄糖以防低血糖并监测血糖和尿糖。 继续应用抗生素防治肝创面、胸腹腔及切口感染。 观察腹腔引流，早期发现肝切除后胆瘘。 术后2周内补充白蛋白、血浆，广泛肝切除当用要素饮食或
14、静脉营养。,34,肝切除后肝功能衰竭的护理,密切观察神志，以防肝昏迷。 观察血氨，防止便秘，清洁肠道。 半肝切除，持续吸氧3-4天，SO295%以上。 补充血容量，补充葡萄糖、氨基酸、维生素C、白蛋白、血浆等保肝药。 避免巴比妥类损肝药物。,35,介入疗法的护理,介入前的准备: 检查:肝肾功、凝血功能、血Rt、B超、ECG。 皮肤准备:术前双侧腹股沟区备皮，触摸股、足背动脉搏动强度并标记足背动脉搏动点便于术后观察对比。 碘过敏试验:碘过敏阳性选用非离子型造影剂碘必乐。 术前4小时禁食水，术前30分钟肌注安定。,36,介入术后护理,术后观察生命体征。有效吸氧。固定导管。 发热:术后2天至7-10
15、天。体温与肿瘤大小及坏死程度有关。物理降温或解热镇痛。 恶心、呕吐:术前后止吐。注意水电解质酸碱平衡。 腹痛、腹胀:肝动脉栓塞后肝包膜张力增加，肝脏水肿引起，一般48小时减轻或消失。必要时胃肠减压。 预防感染:无菌操作，术后适当应用抗生素。 微量注射泵:防止堵塞，注药后2-3ml肝素冲洗导管。 拔管:拔管后压迫止血1/4h，加压包扎8h，平卧24h。 造影剂副反应:术前用激素及抗组胺类药。,37,介入术并发症护理,局部血肿:小血肿加压包扎，大血肿查凝血因子、用止血药、甚至血肿清除术。 假性动脉瘤:表现为搏动性肿物，压迫引起血栓性静脉炎，甚至破裂或动脉阻塞，应及早报告医生。 动脉内异物、栓子和血
16、栓:表现为动脉搏动减弱或消失，远端皮温降低，应尽早介入或手术取出。 急性血栓性静脉炎:表现为患肢疼痛、肿胀、压痛。应密切观察、及时发现、尽早溶栓，无效手术取出。,38,放化疗护理,观察毒副反应，随时调整。定期复查白细胞、血小板，低于正常应暂停放化疗并应用升血药物。 口干:含冰水、柠檬或嚼口香糖。 恶心、呕吐:应少量多餐、深呼吸，必要时止吐。 秃发:切忌用力梳发和用手搔抓头皮。已秃用假发、头巾掩饰。 预防皮肤损害:保持照射皮肤清洁干燥；不可随意涂擦药膏粉末；避免照射部位直接阳光暴晒；宽松内衣，避免衣物过紧磨伤皮肤。,39,并发症的预防和护理,肝癌破裂出血: 多须手术，稳定病人情绪，做好术前准备。 避免腹内压增加的诱因。加强腹部体征观察。 不能手术的晚期患者，应输血输液、输血止血、支持等综合治疗。 上消化道出血: 肝癌伴肝硬化食管下段/胃底静脉曲张裂破出血。 稳定情绪、减少饮食刺激、监测肝功、必要时输凝血因子。一旦出血应三腔管、内镜、手术止血。 肝昏迷(肝性脑病):,
