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1、1,第一章 绪 论,2,绪论作者裘法祖 （19142008）,中国科学院院士 同济医科大学名誉校长 著名外科专家、医学教育家，被誉为“中国外科之父” 改进20余种普外科手术，在国内率先开展器官移植的实验研究,3,外科学印象手术,4,外科学范畴（一）损伤,外伤性脾破裂脾切除术,5,股骨颈骨折切开复位内固定术,6,手外伤,车 祸,枪 伤,7,外科学范畴（二）感染,甲沟炎,8,急性阑尾炎阑尾切除术,9,髋关节结核,破伤风,10,外科学范畴（三）肿瘤,鼻血管瘤,胃窦癌,11,外科学的范畴（四）畸形,唇裂,房间隔缺损,烧伤瘢痕挛缩,脊柱侧弯,12,连体畸形,2003年，伊朗连体姐妹拉蕾和拉丹在新加坡接受
2、手术失败,13,外科学的范畴（五）内分泌功能失调,原发性甲亢 继发甲亢 高功能腺瘤,14,外科学的范畴（六）寄生虫病,肝棘球蚴病 胆道蛔虫征,外科学的范畴（七）其他,胆石症,下肢静脉曲张,16,外科学范畴的变化（一）,古代外科学的范畴仅限于体表疾病和外伤，现代外科学已包括很多内部的疾病,原发性肝癌,外科急腹症,17,外科学范畴的变化（二）,外科学和内科学的范畴是相对的，有交叉的,十二指肠溃疡急性穿孔 穿孔修补术,冠状动脉粥样硬化性心脏病 大隐静脉旁路移植术,移植静脉,硬化动脉,18,外科学范畴的变化（三）,一些疾病原本需要手术，现在已经可以采用非手术疗法治愈；一些疾病原本不能手术治疗，现已创造
3、了有效的手术疗法,体外震波碎石,19,介入治疗,肾动脉出血,介入栓塞术后,20,外科学发展简史,21,现代外科学,奠基于是19世纪40年代，先后解决了手术疼痛、伤口感染和止血、输血等问题,22,手术疼痛,曾是妨碍外科发展的重要因素之一 1846年美国Morton:乙醚全身麻醉 1892年德国Schleich :可卡因局部浸润麻醉，不久即由普鲁卡因所代替,23,感染,100余年前,伤口“化脓”是外科医生最大困难问题 截肢后的死亡率竟高达4050。,24,感染,1846年匈牙利Semmelweis首先提出在检查产妇前用漂白粉水将手洗净，遂使他所治疗的产妇死亡率自10降至1，这是抗菌技术的开端。,2
4、5,感染,1867年英国Lister采用石炭酸溶液冲洗手术器械，并用石炭酸溶液浸湿的纱布覆盖伤口，使他所施行的截肢手术的死亡率自40降至15，奠定了抗菌术的基本原则,26,感染,1877年德国Bergmann 对15例膝关节穿透性损伤，仅行消毒包扎，12例痊愈，不让伤口再被沾污更为重要 发明了(布单、敷料、手术器械等)蒸气灭菌，在现代外科学中建立了无菌术,27,感染,1889年德国Furbringer提出了手臂消毒法 1890年美国Halsted倡议戴橡皮手套 无菌术臻于完善,28,出血,1872年英国Wells介绍止血钳 1873年德国Esmarch在截肢时倡用止血带,29,输血,1901年
5、美国Landsteiner发现血型，直接输血 1915年德国Lewisohn提出了混加枸橼酸钠溶液，使血不凝固的间接输血法，以后又有血库的建立，才使输血简便易行,30,抗菌素,1929年英国Fleming发现了青霉素 1935年德国Domagk倡用百浪多息（磺胺类药） 此后一系列抗菌药物，外科发展新时代,31,近代的飞速发展（一）,低温麻醉和体外循环的研究成功，为心脏直视手术开辟了发展道路 显微外科技术的发展，推动了创伤、整复和器官移植外科的前进,32,近代的飞速发展（二）,诊断技术的进步 介入治疗的开展 对疾病认识的深入 微创外科的进展 外科学的专业化,33,我国外科学的发展,34,我国古代
6、外科学发展（一）,在周代（公元前1066公元前249年），外科已独立成为一门 -“疡医”。 汉末华佗（141203年）, 使用麻沸汤为病人进行死骨剔除术、剖腹术等。,35,我国古代外科学发展（一）,在周代,已经有医政的设置和医疗的分科。 医生分为“食医”，“疾医”，“疡医”，“兽医” 疡医职责：掌肿疡，溃疡，金疡,36,我国古代外科学发展（一）,黄帝内经 粗浅的解剖，医疗经验初步形成 晋代 山海经砭针，治痈,37,我国古代外科学发展（二）,南北朝，龚庆宣著刘涓子鬼遗方（483年）是中国最早的外科学专著 隋代，巢元方著诸病源候论（610年）中，叙及断肠缝连、腹疝脱出等手术采用丝线结扎血管,38,
7、我国古代外科学发展（二）,诸病源候论 夫金创肠断者，肠两头见者，可速续之，先以针缕如法，连续断肠，便取鸡血涂其际，勿令气泄，即推内之 这一历史阶段饱受战乱，但总的封建社会趋于繁荣，是外科技术长足进步阶段,39,我国古代外科学发展（三）,唐代，孙思邈著千金要方（652年）中，应用手法整复下颌关节脱位 清末高文晋著外科图说（1856年）,图释为主的中医外科学,40,我国古代外科学发展（三）,唐代，孙思邈著千金要方（652年）中，应用手法整复下颌关节脱位 清末高文晋著外科图说（1856年）,图释为主的中医外科学,41,我国近、现代外科学发展（一）,42,我国近、现代外科学发展（二）,我国现代外科的辉
8、煌成就：烧伤救治、手足显微外科、肝胆外科等。,吴孟超院士,黄志强院士,43,怎样学好外科学,必须坚持为人民服务的方向 必须贯彻理论与实践相结合的原则 必须重视基本知识、基本技能和基础理论,44,优秀（外科）医生应具备的条件,培养医德素质，树立法制观念 奠定坚实的理论基础 练就娴熟、规范的手术技术 刻苦钻研，培养专业特长 善于沟通、表达，乐于合作 具备良好的身体和心理素质 树立终生学习的信念 精于研究，勇于创新,45,第二章 无菌术,46,前言,微生物普遍存在于人体和周围环境。在手术、穿刺、注射、插管、换药等过程中，如不采取一定措施，可引起感染,47,无菌术概念：,无菌术：是指针对微生物及其感染
9、途径所采取的一系列预防措施，其中包括灭菌法、消毒法、操作规则及管理制度。 灭菌：杀灭一切活的微生物。 消毒：杀灭病原微生物和其他有害微生物 操作规则及管理制度防止已经灭菌或消毒的人员、物品、术野再污染,48,一、手术器械、物品、敷料的灭菌法和消毒法,高压蒸气灭菌法 应用最普遍的灭菌法 压力10401373kPa 温度可达121126C 30分钟 效果：杀死包括芽胞在内的一切细菌；物品灭菌后，一般可保留2周。 适用于：手术器械、手术敷料、玻璃、搪瓷、橡胶类等,49,高压蒸气灭菌法,50,高压蒸气灭菌法注意事项:,包裹不应过紧、过大，体积小于40cm30cm30cm 包裹不要排得太密 包内外灭菌指
10、示带或安瓶指示物 禁易燃易爆炸物品；锐利器械不宜以免变钝 瓶装液体包扎瓶口，针头排气 已灭菌物品做记号，与未灭菌的物品分放 专人负责,51,煮沸灭菌法：适用于金属器械、玻璃及橡胶类等物品 煮沸达到100度，1520分钟，一般细菌可被杀灭，带芽胞的细菌1小时。 高原气压低、沸点低，海拔每增高300m，延长2分钟 压力锅127.5 kPa， 124度，10分钟,52,火烧灭菌法 在紧急情况下 金属器械的灭菌 95酒精 但器械变钝，失去光泽，一般不宜应用,53,药液浸泡消毒法 锐利器械、内镜、腔镜等（1） 2中性戊二醛水溶液，1030分钟 刀片、剪刀、缝针的消毒 （2） 10甲醛溶液，2030分钟
11、输尿管等橡胶、塑料类、有机玻璃的消毒 （3）70酒精，浸泡30分钟 已消毒物品浸泡 （4） 1:1000新洁尔灭溶液：浸泡30分钟 （5）1：1000洗必泰溶液：浸泡30分钟,54,药液浸泡消毒法,55,甲醛蒸气熏蒸：有蒸格容器，蒸格下放一量杯 每0.01m3 ：高锰酸钾10克及40甲醛（福尔马林）4ml 消毒需1小时，灭菌需612小时 丝线等,56,甲醛蒸气熏蒸法,57,环氧乙烷气体灭菌,58,59,二、手术人员的准备,一般准备,60,手臂消毒法,61,穿无菌手术衣和戴手套,62,63,三、病人手术区域的准备,64,术野消毒注意事项：清洁皮肤，由手术区中心部向四周涂擦；感染伤口或肛门等处，由
12、手术区外周涂向感染伤口或会阴肛门处。已经接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处； 手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域。如手术时有延长切口的可能，则应适当扩大消毒范围,65,铺无菌巾目的：显露手术切口，遮盖其他部位避免污染 原则：除手术野外，至少要有两层无菌布单遮盖。 铺巾方法：四块小单，一边双折少许,掩盖手术切口周围，通常先铺操作者的对面，或铺相对不洁区（如会阴部、下腹部），最后铺靠近操作者的一侧，并用布巾钳夹住交角处，以防止移动，无菌巾铺下后，只能由手术区向外移。上下左右每侧中单，再大开腹单。大单的头端应盖过麻醉架，两侧和足端部应垂下超过手术台边30cm,66,67,手术进
13、行中的无菌原则,虽然器械和物品，手术人员，手术室，手术区均已消毒，但仍有相对“脏”的区域，因此需要一定的规章来保持这种无菌环境 即无菌操作规则：,68,无菌操作规程,1.手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触背部、腰部以下和肩部以上部位；不能接触手术台边缘以下的布单； 2.不可在手术人员的背后传递手术器械及用品；掉落的无菌巾或手术台边以外的器械物品，不得拾回再用； 3.手术中手套破损或者污染，应更换无菌手套；如前臂或肘部触碰有菌地方，应更换,69,无菌手术衣或加套无菌套袖；如无菌巾、布单等物已被湿透，应加盖干的无菌布单； 4.手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，背
14、对背的转身到达另一位置，以防接触对方背部不洁区； 5.手术开始及结束要清点核对器械、敷料，以免异物遗留产生严重后果； 6.切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝合固定，仅显露手术切口；贴无菌朔料薄膜科达到相同目的；,70,7.作皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用70%酒精（碘伏）涂搽消毒皮肤一次； 8.切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染； 9.参观手术人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可经常在室内走动，以减少污染的机会； 10.手术进行时不应开窗通风或用电扇，室内空调机风口不能吹向手术台，以免扬起灰尘，污染手术室内空气。,71,72,五、手术室的管理,空气采用：乳酸消毒法 破伤风或气性坏疽后，40甲醛溶液消毒 HbsAg(+)：地面1次氯酸钠水溶液 同学： 更换清洁鞋帽、衣裤和口罩 参加手术人员的数目不宜超过2人 患有急性感染者，不得进入手术室,73,复习思考题,1 什么是无菌术？ 2 灭菌法和消毒法有哪些？适用范围？ 3 病人手术区皮肤消毒应注意什么？,74,THE END,
