《重症患者的出血和凝血障碍8ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重症患者的出血和凝血障碍8ppt课件（48页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、重症患者的出血和凝血障碍,中医院SICU 李国辉2012年3月14日,一、获得性凝血病定义,传统定义（1995）是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征,新定义（2001 DIC专业委员会）指不同原因所致局限性的血管内凝血系统激活为特征的获得性综合症， 既可微血管体系损伤也可促进微血管体系损伤，如损伤严重，可导致多脏器功能衰竭（MOFF）,获得性凝血病：继发于严重病症的获得性的凝血紊乱,二、获得性凝血病主要病因,功能性凝血病：低温和酸中毒消耗性凝血病（DIC）：严重感染（30%）、恶性肿瘤（25%）病理产科（
2、15%）、手术及创伤（15%）、全身系统疾病（15%）医源性疾病病理产科（15%）、 手术及创伤（15%） 全身系统疾病（15%）、医源性疾病 稀释性凝血病：血液稀释,三 发病机制,1.内源性凝血系统 （因子激活开始） 2.外源性凝血系统 （TF入血开始）,1.完整的血管内皮；,2.血流速度相对较快；,3.单核吞噬系统作用；,4.生理性抗凝物质；AT、肝素、蛋白C、TFPI,5.纤溶系统。,DIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量！,内源性途径,血管损伤暴露胶原,XII,XIIa,XI,XIa,IX,IXa,Ca2+,X,Xa,Ca2+ PF3 VIII:C,外源性途径,血管损伤内皮细胞表达T
3、F,VIIa TF,VII TF,Ca2+,凝血酶原,凝血酶,V PF3 Ca2+,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,肽A、B,XIII,XIIIa,稳定交联纤维蛋白,六十年代经典凝血瀑布学说,抗凝机制,抗凝血酶III (AT-III): 凝血过程的主要抑制因子 抑制凝血酶 抑制活化的因子 IX, X, XI, and XII. 肝素增强其活性. 组织因子途径抑制物TFPI 蛋白C 被凝血酶/凝血酶调节蛋白激活 抗凝和纤溶活性. Vit K 和蛋白 S 是辅因子 蛋白S,纤溶酶 抗纤溶酶 迅速灭活纤溶酶. 对纤维蛋白凝块中的纤溶 酶作用缓慢 缓慢灭活因子 XI and XII. 纤溶酶原激活因子抑制物
4、-1（Plasminogen -Activator Inhibitor-1(PAI-1) 抑制 TPA的作用 还有其他抑制作用，针对 尿激酶, 纤溶酶,凝血酶, 活化的蛋白 C, 因子 XII, 和激肽释放酶,纤溶酶与抗纤溶系统,病理生理学,低血压 内毒素 中暑 烧伤 血管炎 动脉瘤 血管瘤,内毒素 细菌感染 抗原抗体复合物 抗原,低血压 低氧 酸中毒 创伤 白血病与癌症 产科事件 腹水入血,单核-巨噬细胞,TNF IL-1,组织细胞或体液,血管内皮细胞,中性粒细胞,组织因子,1、TF途径为主的共同机制,绝大多数的DIC是由于多种因素使组织途径激活,2、生理性抗凝作用减弱和细胞因子的作用 持续
5、凝血使体内抗凝血因子AT（AT-III）、PC、PS 的消耗TNF、IL-1抑制凝血酶调节蛋白（TM）和内皮细胞蛋白C受体的表达，消弱PC抗凝系统,3、纤溶系统在DIC中的作用TF表达增强及生理性抗凝活性降低促使纤维蛋白沉积大量炎症因子（TNF）可促进纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）表达,全身凝血系统被激活,纤维蛋白在血管内沉积,血小板和凝血因子的消耗,小、中血管 血栓形成,出 血,器官功能衰竭,死亡,稀释性凝血病：严重失血的患者在进行液体复苏的同时没有补充足够的凝血物质，导致血小板和凝血因子的严重稀释和缺乏 功能性凝血病：低温和酸中毒，花生四稀酸代谢的脂氧化酶和环氧化酶途径受干扰，导致血小板释
6、放血栓素减少而致血管收缩无力；低温还使蛋白激酶C 的活性降低而影响血小板聚集和黏附 消耗性凝血病（DIC）：TNF、IL-1、IL-6 等促炎细胞素可诱导内皮细胞和单核细胞增强TF 的表达和释放而激活凝血，还损害内皮细胞的抗凝功能，故使血液处于高凝状态。,四、临床表现,基本症状,出血（自发性、多部位性 ） 低血压或休克（顽固、不明性、休克程度与出血量不成比例） 微血管栓塞（广泛性、多脏器功能低下） 溶血（微血管性） 进行性贫血，程度与出血量不成比例,症状与体征具有高度可变性 临床表现与基础病有关：病理产科、白血病DIC： 出血重，器官损害轻感染性DIC：器官功能衰竭比例高 凝血和纤溶同时存在，
7、看以何为主,器官 局部缺血 出血,皮肤 爆发性紫癜 瘀点瘀斑坏疽、肢端发绀 中枢神经 谵妄、昏迷、脑梗死 颅内出血 肾脏 少尿、氮质血症 血尿肾皮质坏死 心血管 心肌损伤 肺 呼吸困难、缺氧肺梗塞 肺出血 胃肠 溃疡、梗塞 便血 内分泌 肾上腺梗塞 肾上腺出血缺血是早期表现 出血是明显临床表现,急性型：多见于挤压综合症、广泛外伤、病理产、G阴性杆菌败血症等。以组织损伤为主，数小时至12天即突然发病，广泛出血，顽固性休克，病情凶险，死亡率高。若及时解除病原，正确治疗好转也快。 亚急性型：多见于癌转移、白血病（M3）、死胎滞留等，历经数日至数周，病情缓慢，栓塞出血为主，休克不重，病程可长，治疗缓慢
8、，预后差，需化验监测。 慢性型：较少，见于血管瘤、SLE、慢性肝病等。历时数月，以高凝状态为主，常需化验检查确诊。,DIC临床分型,怎样早期发现DIC,（1）原发病未见恶化，但休克加重，疗效不佳者。 （2）感染性疾病，经抗生素治疗，疗效反不佳者。 （3）输液的针头或导管反复的、无原因的堵塞或抽血时极易凝固。 （4）突然出现与原发病无关的症状。 （5）出现贫血或原有贫血加重。 （6）血片上出现红细胞碎片或变形。 （7）注射部位开始异常出血或流出的血液不易凝 固。,五、实验室检查,筛选实验：Plt、 PT、APTT、Fib、FDP、D-dimer、红细胞碎片Plt + 三个阳性 可诊断DIC,基础
9、病本身能影响实验室检查：肝病、白血病 Plt减少妊娠时 凝血因子升高,1、消耗性凝血障碍 （PLT及凝血因子）,1）PLT 2）PT、APTT延长 3）Fib 4）AT-III含量及活性 5）血浆因子VIII:C活性,2、继发性纤维蛋白溶解亢进,1）纤溶酶原含量及活性 2）FDP明显 3）3P实验+ 4）乙醇胶实验+ 5）D-二聚体,3 反映微血管病性溶血的检查异型或破碎红细胞增多（正常2%）,1 同时有下列3项以上实验异常1）PLT4.0g/L（白血病20mg/L（肝病60）/D-二聚体正常4倍 4）PT/3S（肝病5S）；APTT/10S 5）AT-III活性80ng/L/凝血酶调节蛋白（
10、TM）正常2倍,七、鉴别诊断,临床常需与重症肝病所致凝血障碍及原发性纤溶症鉴别,DIC,重症肝病,原发性纤溶症,易见,多见,罕见,发生率,PLT计数,RBC形态,出血时间,3P实验,优球蛋白 溶解时间,正常或,正常,棘状、芒刺、碎片,正常,正常,延长,正常或延长,正常,+,-,+,轻度缩短,正常,明显缩短,VIII :C,减少,正常或,正常,DIC与TTP鉴别,八、治疗原则,稀释性和功能性凝血病的治疗1、对于稀释性凝血病，在液体复苏的同时应补充包括血小板、新鲜冻血浆、冷沉淀等在内的凝血物质。 2、对于低温引发的功能性凝血病，要采用复温治疗。 3、纠正酸中毒。,消耗性凝血病（DIC）的治疗 1、
11、去除诱因是最根本和有效的治疗（即使病情已经十分严重，也不应该放弃用外科方法去除病灶的努力） 2输注血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等被消耗的凝血物质。 3抗凝治疗,抗凝治疗,替代治疗对于血小板（20109/L）和Fib（1.0g/L）过低、有出血的DIC患者替代治疗十分必要。 当替代治疗不能使实验室指标改善时、应考虑同时给予肝素治疗。,血小板及凝血因子补充用法： 1.血小板悬液：血小板计数低于20109L，疑有颅内出血或临床有广泛而严重的脏器出血的DIC 患者，需紧急输入血小板悬液。血小板输注要求足量，首次用量至少在4 个单位以上（每4 0 0m l 新鲜全血所分离出的
12、血小板为一个单位）。欲使血小板达到有效止血水平，2 4 小时用量最好在1 0 个单位以上。从理论上讲，患者血小板升至5 0 1 0 9 L 以上时，方可避免严重的出血。输入血小板的有效作用时间，一般约4 8 小时，如DIC病情未予良好控制者，需1 3 天重复输注一次血小板。,2.新鲜血浆：10-15 ml/kg,新鲜血浆所含血小板和凝血因子与新鲜全血相似，并可减少输入液体总量、避免红细胞破坏产生膜磷脂等促凝因子进入患者体内，是DIC患者较理想的凝血因子和血小板的补充制剂。血浆输入还有助于纠正休克和微循环。研究发现，4 5 分钟内输入1 0 0 0 m l 新鲜血浆，可使血小板升至约5 0 1
13、0 9L ，因子浓度由20提高至100，纤维蛋白原提高至1.0 g/L 以上。,替代治疗注意事项：可与小剂量肝素同时进行，但对于有明显出血表现者，即使不宜抗凝，也可补充血浆和血小板，否则不可能止血。 输血时不应使用储存血，因已无血小板与因子V、VIII，并有大量的促凝成分，大量使用可能促进DIC的发展。DIC时应使用新鲜全血或新鲜血浆。 病人无出血或原发病已控制，无必要预防性使用血产品校正没有出血的实验凝血病 凝血因子浓缩物含对DIC病人有害的活化凝血因子，且只含选择的凝血因子，不能满足缺乏所有凝血因子DIC患者的需要，不提倡使用,肝素应用指征,1、持续出血、经替代治疗血小板和凝血因子不上升。
14、 2、证实有纤维蛋白的沉积，如皮肤坏死、暴发性紫癜、肢端坏死或静脉血栓栓塞。 3、对下列疾病一般一致认为肝素治疗有效：死胎滞留并伴有低纤维蛋白原血症诱导分娩前流产、急性白血病和其他肿瘤、血型不合输血、 中暑、亚急性和慢性DIC、（羊水栓塞）,1、既往有严重遗传性或获得性出血性疾病，如血友病等 2、有明显的出血倾向或潜在性出血性疾病 3、近期有咯血、呕血或黑便、脑出血或高血压脑病等 4、手术后短期内或有巨大的出血创面未完全止血者 5、严重肝病，多种凝血因子合成障碍者 6、蛇毒所致DIC无效,肝素治疗禁忌症,肝素治疗几点原则,1、严格掌握适应症和禁忌症2、经常查血PH，及时纠正酸中毒。补充叶酸及V
15、itK3、严密观察肝素出血的副作用（特别肾脏和消化道）4、监测肝素血中浓度,剂量尽量个体化5、临床常以APTT(正常值405S)和CT为监护指标,以使APTT延长60-100%, CT 300mg/d,500mg/d,肝素的用法与用量,常规剂量肝素：急性DIC： 小剂量肝素应用（50120mg/d）是当前DIC治疗新观点，可间歇静脉给药或静点可较长时间给药不需实验室监测可防止输液过多和出血的副作用对内外科疾病并发的DIC效果好, 低分子量肝素（ 分子量 10000）抗凝作用弱而抗栓作用强（抗Fxa为主），用于预防和治疗慢性或代偿性DIC（75U/Kg.d)；急性或爆发性DIC因已有大量凝血酶形成，仍选普通肝素（抗 FII为主）,
