肾结石评分系统在pcnl术中的应用现状段波

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1、,厦门大学附属第一医院 厦门市泌尿中心段 波,肾结石评分系统用于经皮肾镜取石术的临床研究,概 述,自1976年Fernstrom与Johansson完成真正意义上的经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)后,该术式已经成为治疗体积较大、复杂性及鹿角形肾结石的首选有效的方法。 PCNL的理想结果是以最少的并发症为前提,达到无石状态。 所以清石率是医生和患者共同关注的问题,术前预测清石率具有重要意义。,虽然有多种因素,例如结石负荷、表面积等被用来评估肾结石的手术风险、并发症发生率和清石率,但是尚缺少一种简单有效的方法在PCNL术前预测手术难度和清石率。

2、对于评价碎石难度和预测结石清除效果的手段,泌尿外科学界仍然没有达成共识。 我们针对近年来出现的肾结石评分系统逐一简介。,对于肾结石患者,术前通常需要进行影像学检查。CT扫描不受结石成分、肾功能、呼吸运动的影响,具有较高的诊断敏感性和特异性。 通过CT扫描,可以了解结石的解剖学特点。 而肾结石评分系统可以将一系列与结石相关的特征量化,加以整合,使临床医生对肾结石有更加精确的评估,可以对病情提供更详细的判断,预测术后结石清除效果。,GuyS结石分级标准,2011年Thomas等报道了GuyS结石分析法,与其他同类研究相比,该方法综合了肾结石位置、形态学特征及肾脏解剖结构等因素,并根据肾结石复杂程度

3、进行分级,用于预测PCNL后清石率。,2011年Thomas等报道了Guys肾结石复杂度分级法,将肾结石分为4级,G1为单发结石位于肾盂或肾中、下盏。 G2为单发结石位于肾上盏且集合系统解剖正常、多发结石且集合系统解剖正常、单发结石且集合系统解剖异常。 G3为多发结石且集合系统解剖异常、肾盏憩室、部分鹿角形结石。 G4为完全鹿角形结石、脊柱裂、脊柱损伤。,该分级简便易行,国内外多个机构的多因素Logistic回归分析显示,在肾结石分级与肾结石残留的多元回归分析中,肾结石分级是清石率有明显相关性的术前独立因素,研究认为该分级与清石率具有相关性。 虽然GuyS结石分级有着简单、易操作等优点,且能客

4、观地反映与清石率的关系,但有研究发现,该分级法尚不够完善,有待于进一步细化。,不 足,该研究中PCNL应用的是30 F皮肾通道,而国内应用最多的是2024 F的标准通道和1618 F的微通道,通道大小是否影响该分级方法的相关性需要进一步验证。 该分级方法对多发结石界定不清,位于不同肾盏和同一肾盏的多发结石没有进行区分,不同肾盏的结石有可能会增加皮肾通道的数量,手术难度也不同。 该分级方法没有包括脊柱畸形、肾脏发育异常(重复肾、马蹄肾)等类型,而这些患者是肾结石的高发人群,应该涵盖其中。,改 良,针对GuyS分级法的不足,国内胡卫国、李建兴等人进行了改良 将多发结石定义为:多发结石分散于2个肾盏

5、。 以脊柱侧弯为代表的脊柱畸形患者,大多数不能应用常规的俯卧位,并且侧弯和后凸的角度增加了穿刺和取石的难度,所以把脊柱畸形患者增加人G4。 同时将肾脏发育异常(重复肾、马蹄肾)增加入G4。,研究证实改良GuyS肾结石分级法应用于24 F标准通道PCNL治疗,同样可以有效预测术后清石率,且通过改良后,适用的临床病例类型更全面、定义更具体、可操作性好。 还可以应用于对比和评估不同手术方式、手术器械的效果,或者为纵向和横向对比不同院所、不同医生的临床数据提供依据。,改良GuyS分级法仍不能涵盖所有影响手术效果的因素,如 是否合并积水,在评估手术操作难度及预测清石率过程中不可忽略。 肾小盏盏颈宽度、长

6、度以及二者之间的比例是影响清石率(特别是肾盏结石)的重要因素。宽度过小或肾小盏长度与盏颈宽度的比例过高,有可能在术中造成盏颈撕裂,甚至大出血,增加手术难度。 肾结石负荷没有作为肾结石分级的依据,但实际上结石负荷是PCNL临床效果的一个重要预测因子,肾盂肾盏容积和比例、各肾盏之间的夹角等。 部分鹿角型结石为级,而部分鹿角型结石合并肾脏解剖异常如何分级未明确。 是否可将肾结石数量多发相对于单发、结石位于上极或肾盏憩室相对于结石位于肾中下极、肾解剖异常相对于正常,结石分级均相应增加I级,使Guys结石分级法更加完善,一些特殊类型的肾结石可进行合适的分级而不引起争议。,S.T.O.N.E.肾结石评分系

7、统,2013年,Okhunov提出了一个新的术前肾结石评分系统S.T.O.N.E.肾结石评分系统,以达到完善病情评估、预测结石清除效果、规范学术交流的目的。,系 统 简 介,Company Logo,E(Essence):结石密度,N(Calices N):受累肾盏数,T(Tract length):皮肾通道距离,S(Stone size):肾结石的最大截面积,S T O N E,O(Obstruction):梗阻程度,系统对每一项指标进行量化评分,根据总分综合评估肾结石的复杂程度。,S 为测量结石在CT平扫中最大横断面的长度和宽度,计算出截面积。最大截面积分为0-399,400-799,80

8、0-1599和1 600 mm2 4档,依次对应评分为1-4分。 T 为CT横截面上,分别测量水平线、45线和垂直线上结石中心至皮肤的距离,计算平均值。100 mm记为1分, 100 mm记为2分。,O 为肾积水程度。没有梗阻或轻度积水记为1分,中度或重度积水记为2分. N 为肾结石占据的肾盏个数。1个肾盏受累记为1分,2一3个肾盏受累记为2分,完全鹿角形结石记为3分。 E 为结石密度,即结石的CT值。950 HU记为1分,950 HU记为2分。,S.T.O.N.E.评分系统变量设置简单易懂,容易获取,不依赖其他特殊软件。评分者只要对患者的CT片进行评阅即可快速获得结石评分,易于掌握。,Okh

9、unov研究分析了S.T.O.N.E.评分系统与PCNL后结石清除状态的关系,发现S.T.O.N.E.评分与结石清除状态存在相关性。结石清除组的S.T.O.N.E.评分为(7.37+1.22)分,显著低于结石残留组的(8.73+1.38)分,差异有统计学意义。 术前评分较高,则结石清除率较低。Okhunov研究中5-6分者的结石清除率为95.2,79分者为80.2,而10l 1分者仅50.0。,S.T.O.N.E.系统的不足,S.T.O.N.E.系统中部分项目在操作中不易控制,皮肾通道距离的测量选择点,测量结石CT值的选取范围,未占据肾盏的单纯性肾盂结石的N评分,S.T.O.N.E.系统的改进

10、,由于Okhunov在S.T.O.N.E.评分系统中的N评分没有定义0个肾盏受累的分值,部分学者在操作中对于没有占据肾盏的结石的N评分记为1分。 在软组织窗下测量结石CT值时,在结石最大截面积的CT横断面上用圆形的感兴趣区(regionofinterest,ROI)圈取尽可能多的结石,并尽量减少周围组织进入ROI,取ROI的平均CT值作为结石CT值。 测定皮肾通道距离时选取距离皮肤最远的结石进行测量。,评 价,S.T.O.N.E.肾结石评分系统具有评分系统的3个要素:评分易于从术前的影像学资料中获取。各评分项目能提供病例的详细特征。评分系统能预测术后结局。 由于病例数、回顾性研究的限制,仍需更

11、多的前瞻性随机对照研究以评价S.T.O.N.E.肾结石评分系统预测围手术期临床情况及术后并发症的能力,以提高评分系统的稳定性和可重复性,增加该评分系统的临床应用价值。,其余系统简介,Zhu等对500余例肾和输尿管结石病例进行研究,提出结石负荷、结石位置、鹿角形结石和积水程度显著影响结石清除率,由此建立了一个数学列线图来预测微通道PCNL的清石状态。由于应用该数学列线图耗时较多,限制了其推广。 Mishra等对鹿角形结石患者进行CT尿路成像检查,并应用结石体积计算软件计算结石体积,根据体积和分布提出的形态测定法可以预测PCNL的穿刺数目和手术分期。该方法需要应用CT尿路成像,并使用特定的软件。,

12、Clavien-Dindo系统在PCNL中的应用,经过近40年的发展与完善, PCNL手术技巧逐渐完善、成熟,目前已成为处理复杂性上尿路结石的首选治疗方法。但在技术应用过程中,一些手术并发症随之出现,如出血、感染、损伤邻近组织器官,甚至死亡等。 既往多根据严重、中等和轻微等不同程度对手术并发症进行分级,分级本身存在的模糊性会导致不准确的研究数据及结果判断,甚至出现错误的结论。近年来,国外逐渐将ClavienDindo分级系统应用临床,对PCNL并发症进行客观、标准地统计、评估。,PCNL并发症时间范围限定为术中及术后30 d内,研究中采用Logistic多元回归分析PCNL并发症发生的影响因素

13、,包括年龄、性别、BMI、术前血红蛋白(Hb)、高血压、糖尿病、肝功能异常、脑血管疾病、肾功能不全、功能性孤立肾、尿路感染、同侧开放手术史、ESWL治疗史、鹿角形结石、结石表面积、肾积水程度、通道大小、通道数量、分期手术、手术时间和碎石方式。,对于上尿路结石的PCNL治疗,术者和患者均关注手术并发症发生的概率及其预后,这就要求在术前根据危险因素对PCNL并发症的发生进行评估。Logistic多元回归分析结果显示,发生级及以上并发症的相关危险因素主要有BMI、术前Hb、糖尿病、肾功能不全及肾积水程度、鹿角形结石、结石表面积、术中通道数量、分期手术、手术时间和碎石方式。,手术需输血的相关危险因素主

14、要是BMI、术前Hb、糖尿病、肾功能不全及肾积水程度、鹿角形结石、结石表面积、术中通道数量、分期手术、手术时间和碎石方式 术后发热的相关危险因素主要是术前Hb、肝功能异常、尿路感染、肾积水程度、鹿角形结石、结石表面积、分期手术和碎石方式。,ClavienDindo分级系统简单、具体、准确、实用,不仅能客观地评估外科并发症的严重程度,而且能准确反映并发症的处理措施及预后,是一种可靠的外科手术并发症评估系统,目前已被欧洲泌尿外科学会推荐用于泌尿外科手术并发症的评估。,采用Clavien-Dindo分级系统评价PCNL并发症也存在一定的不足、如PCNL术后结石残留需二次PCNL或ESWL、输尿管镜碎

15、石术等,按照Clavien-Dindo分级系统,这些情况应该定为级并发症,但实际上这些措施只是PCNL术后的辅助治疗,而非手术并发症。因此,采用Clavien-Dindo分级系统评价PCNL并发症时,应将此类特殊情况加以具体说明。,但是,对于一个特定的患者,如何在其接受PCNL前客观准确地评估其手术风险,仍是泌尿外科医师的一大挑战。通过大量的循证医学资料,选择影响PCNL手术并发症的危险因素,建立科学的手术风险评估体系,以便在术前准确进行患者预期手术风险的量化评估,从而更好地指导手术治疗,意义重大,有待进一步研究。,总之,ClavienDindo分级系统可相对客观地评价PCNL并发症。明确PCNL手术并发症的相关危险因素,有利于医生采取多种途径和方法进行系统化防治,也便于向患者及家属提供一定的术前咨询和告知。,谢 谢!,

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