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1、呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题,中国人民解放军总医院 第309临床部ICU马朋林,Overview,脑死亡的判定不同方法的比较动物实验临床研究有关伦理问题,1、脑死亡的判定,定义：包括脑干在内的全脑功能丧失不可逆临床判定：1、深昏迷（原因明确）2、脑干反射消失3、无自主呼吸,自主呼吸的判定方法(1),经典脱机实验（1995 ANS）纯氧通气10分钟 (PaO2200mmHg） 断开呼吸机，以6 L/分钟氧气经气管 导管吹入8分钟，待PaCO2上升超过 60 mmHg后（48分钟）继续观察1 分钟，记录呼吸动作。,临床并发症,高碳酸血症低血压心率失常肺动脉高压 气胸,低频通气：1-2次/
2、分钟机械通气影响试验可靠性达到目标值时间延长,自主呼吸的判定方法(2),人工CO2吸入（Lang）缩短试验时间增加试验敏感性减少并发症,自主呼吸的判定方法(3),2、不同呼吸暂停试验方法比较,Part 1 动物试验,实验组（脑死亡）：N=6 对照组（非脑死亡）：N=4,杂种犬脑死亡动物模型,呼吸暂停试验方法 传统方法,条 件：1. T36.5；2. SBP90mmHg； 3. PaCO2 35-40mmHg；4.无药物影响 试验步骤：1. 纯氧通气10分钟 (PaO2200mmHg） 2. 断开呼吸机，以6 L/分钟氧气经气管 导管吹入8分钟，待PaCO2上升超过 60 mmHg后（48分钟）
3、继续观察1 分钟，记录呼吸动作。,呼吸暂停试验方法 吸入CO2方法,气管插管末端连接T型管，并分别与呼吸机回路及CO2气体管路连接。根据血气结果调整呼吸机参数使PaCO2维持在35-40 mmHg，试验开始以100%纯氧机械通气10分钟后（PaO2200mmHg，预氧合）不断离呼吸机，打开CO2阀门向吸入气中混入1.5 升/分钟 CO2 1分钟，使PaCO2上升超过60 mmHg后，断开呼吸机，以6 升/分钟氧气经气管导管吹入，继续观察呼吸动作1分钟。,试 验 结 果（1）,图 例 说 明 试验A：传统方法 A0：FiO2 100%机械通气10分钟 A1：脱机，吸入O2 6L/Min 4分钟
4、A2：吸入O2 6L/Min 8分钟 试验B：吸入 CO2 法 B0：FiO2 100%机械通气10分钟 B1：吸入CO21分钟 B2：脱机，吸入O2 6L/Min 1分钟,Apnea testing 对循环的影响,Apnea testing 对HR 的影响,Apnea testing 对Pawp 的影响,Apnea testing 对PAP 的影响,Apnea testing 时血气变化,Apnea testing 时血气变化,Apnea testing 时血气变化,A组：传统方法, S1: FiO2 100%机械通气10分钟；S2：吸入O2 6L/Min 4分 钟；S3：吸入O2 6L/M
5、in 8分钟 B组：吸入CO2法，S1：FiO2 100%机械通气10分钟；S2：吸入CO21分钟； S3：脱机，吸入O2 6L/Min 1分钟。,试 验 结 果（2）,为排除血管活性药物对观察指标的影响，本研究在麻醉、足量肌松剂（琥珀酰胆碱）静脉滴注条件下，观察呼吸暂停试验对实验犬（N=6）循环、血气及组织氧代谢的影响。,试验A：传统方法 S1：FiO2 100%机械通气10分钟 S2：脱机，吸入O2 6L/Min 4分钟 S3：吸入O2 6L/Min 8分钟 S4：重新机械通气后4分钟 试验B：吸入 CO2 法 S1：FiO2 100%机械通气10分钟 S2：吸入CO21分钟 S3：脱机，
6、吸入O2 6L/Min 1分钟 S4：重新机械通气后4分钟,基础值：试验A或B开始前所测定值,Apnea testing 时血气变化,Apnea testing 时血气变化,Apnea testing 时血气变化,Apnea testing 对循环的影响,Apnea testing 对循环的影响,Apnea testing 对循环的影响,Apnea testing 对循环的影响,Apnea testing 对血乳酸的影响,2、不同呼吸暂停试验方法比较,Part 2 临床研究,Apnea testing 临床观察,共进行13例脑死亡病人呼吸暂停试验 其中试验结果: 阳性12例 阴性1例,呼吸暂停
7、试验对HR的影响,N=12,呼吸暂停试验对Pawp的影响,N=12,(mmHg),呼吸暂停试验对MAP的影响,N=12,(mmHg),呼吸暂停试验对PAP的影响,N=12,(mmHg),呼吸暂停试验对PO2的影响,N=12,(mmHg),呼吸暂停试验对PCO2的影响,N=12,(mmHg),呼吸暂停试验对pH的影响,N=12,病例 1,梁怀红, 男, 41岁, 体重70kg 脑外伤颅内血肿清除术后脑疝,机械通气24小时 机械通气条件： FiO2: 40%; Vt: 500 ml; F: 14 b/Min; Peep: 4 CmH2O （吸入CO2 2L/Min，1.5Min),Apnea te
8、sting 时血气变化（例1）,试验A 基础 S1 S2 S3 S4 PH 7.37 7.38 7.22 7.42 PaO2 89.5 328 234 125 PaCO2 36.7 38.5 49.5 35.6 试验B 基础 S1 S2 S3 S4 PH 7.40 7.37 7.15 7.21 7.40 PaO2 110 395 410 388 117 PaCO2 35.5 38.8 69.5 52.6 37.2CO2: 2L/Min,1 minute, 试验结果阴性（呼吸恢复）,Apnea testing 对循环的影响（例1）,试验A 基础 S1 S2 S3 S4 HR 85 81 96 -
9、 88 MAP 88 94 110 - 103 PAP 18 17 25 - 18 NE 0.15 0.15 0.10 0 .10 (ug/kg/min) 试验B 基础 S1 S2 S3 S4 HR 79 78 92 93 82 MAP 95 87 95 95 95 PAP 18 19 17 17 18 NE 0.15 0.15 0.15 0.15 0.15 (ug/kg/min),总 结,传统呼吸暂停试验方法 存在的问题,1. 严重并发症： 严重低血压、呼吸性酸中毒、肺动 脉高压、室性心律失常、气胸等 2. 组织损害（尤其脑组织） 3. 恐惧心理（8-10分钟无通气）,1. 传统方法： MAP, HR ，PAP，Lac 2. 吸入CO2：较传统方法优越Testing 时间短；对循环影响小；不影响组织灌流,动物实验结果,与动物实验结果基本一致对循环影响较动物实验小两种方法均能保证机体氧供未见明显低血压、心律失常发生,临床试验结果,两种方法比较,传统方法可引起轻微肺动脉高压 吸入CO2法能避免该问题发生 后者试验时间显著缩短，提高安全性,有关脑死亡医学伦理问题,死亡概念转变带来的问题心脏停止搏动脑死亡 脑死亡判定过程带来的问题符合诊断标准者：OK不符合者：加剧损害？,家属的知情权与选择权医疗资源利用个人利益社会利益,谢 谢,
