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1、支气管哮喘病人的护理,案例,病人,男,18岁。2h前游园时突然张口喘息、大汗淋漓。查体:T36.5,R:32次/分,Bp:110/70mmHg,神清,仅能说单字,表情紧张,端坐位,口唇发绀,双肺叩诊过清音,双肺野闻及广泛哮鸣音,呼吸明显延长,有奇脉。病人自幼常于春季发生阵发性呼吸困难,其母患有支气管哮喘。,初步诊断:支气管哮喘(重度发作) 护理诊断/问题:1.低效性呼吸形态 2.气体交换受损3.有液体不足的危险 4.恐惧 5.知识缺乏,为什么诊断为支气管哮喘? 为什么说是重度发作? 如何护理?,思考,学习目标,1、了解疾病概要及治疗原则 2、理解护理诊断与护理评估 3、掌握支气管哮喘的护理措施
2、及健康教育,概念,支气管哮喘(简称哮喘),是一种由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。慢性炎症的存在引起气道高反应性和广泛的、可逆性气道阻塞症状。临床表现主要为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等。,发病机制,特异性体质者,变应源,T淋巴细胞,B淋巴细胞形成 特异性抗体lgE,与受体结合,致敏的肥大细胞 和嗜碱性粒细胞,再次 接触,变应源,该细胞释放 活性介质,平滑肌收缩,黏液分泌增加,血管通透性增高和炎性细胞浸润,哮喘发生,病理,药物治疗 缓解哮喘发作:支气管解痉剂,1、2肾上腺素受体激动剂:首选药物,如沙丁胺醇、特步他林气雾剂。a、一般用于急性严重
3、发作或持续状态b、长期吸入可改善肺功能,减少发作次数,防止气道不可逆改变,最终降低死亡率。2、茶碱类:通过抑制磷酸二酯酶,提高平滑肌细胞内cAMP浓度,拮抗腺苷受体,增强呼吸肌的收缩,同时具有气道纤毛清除功能和抗炎作用。氨茶碱每日6-10mg/kg,控释片(缓释片)可用于夜间哮喘。 3、抗胆碱药:异丙托溴胺吸入,10分钟起效,持续4-6小时,,药物治疗 控制哮喘发作:抗炎药物,1、糖皮质激素:控制哮喘发作最有效的药物。 2、白三烯抗结剂:具有抗炎和舒张支气管平滑肌的作用。如:扎鲁斯特20mg,2/日。 3、其他:色甘酸钠:非糖皮质激素抗炎药物,对预防运动或过敏原诱发的哮喘作为有效。,药物治疗
4、急性期发作的治疗,1、轻度:应用糖皮质激素每日吸入500ug 2、中度:5001000ug/d,规则吸入2受体或口服其长效药物,或联用抗胆碱药,必要时可静脉注射氨茶碱。 3、重度及危重度:1000ug/d,持续雾化吸入2受体激动剂,或合用抗胆碱药;或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇,加服白三烯抗结剂。静脉滴注糖皮质激素,注意维持水、电解质及酸碱平衡,纠正缺氧,如病情恶化缺氧状态不能改善时,进行机械通气。,病因,环境因素 (记住)激发因素 1、吸入性变应原:如花粉、真菌、二氧化硫等各种特异或非特异性吸入物。 2、感染:如:细菌、病毒等 3、食物:如:鱼、虾、蟹等 4、药物:如阿司匹林、普萘洛尔等 5、其
5、他:气候变化、运动、妊娠等,药物治疗 急性期发作的治疗,哮喘持续状态抢救: 补液 纠正酸中毒 抗生素纠正电解质紊乱并发症的处理,病历摘要:患者男性,19岁,昨天凌晨突然出现发作性的呼气性呼吸困难,伴胸闷、咳嗽,即自用喘乐宁气雾剂吸入,口服氨茶碱等治疗,未见明显好转而于上午九时来院治疗,经门诊诊断为“支气管哮喘”而入院。体检:T38.8,P110次/分、R34次/分、BP130/85mmHg。神清,情绪紧张,端坐呼吸,唇色发绀,大汗淋漓,胸廓饱满,叩诊呈过清音,听诊双肺可闻及以呼气相为主的哮鸣音,呼气时延长。心率110次/分,律齐,无病理性杂音。腹软,肝肋下1cm,质软。实验室检查:WBC10.
6、5109/L,N0.60,L0.30,E0.10。胸部X线提示双肺透亮度增高。以往有哮喘发作史。,初步诊断:支气管哮喘(重症哮喘),治疗原则: 1、一般治疗 2、给氧 3、补液 4、氨茶碱静注 5、激素 6、给头孢他啶、丁卡(丁胺卡那霉素)静滴,控制急性发作的其他措施,促进痰液引流 氧疗:哮喘2-4L/min,重症哮喘1-2L/min 控制感染 危重病人应注意水、电解质和酸碱平衡失调,并及时给予纠正 必要时给予机械通气,护理评估致病因素,病因,遗传因素:哮喘发病具有明显的家族集聚现象,哮喘病人亲属患病率高于群体患病率,且亲缘关系越近患者发病率高;病情越严重,其亲属患病率也越高。遗传率约为70%
7、80%。,1 、症状发作前常有干咳、呼吸紧迫感、连打喷嚏、流泪等先兆表现;典型的表现为发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。严重者呈强迫坐位或端坐呼吸,甚至发绀等,在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。,护理评估身心状况,2 、体征发作时胸部呈过度充气现象,双肺可闻及广泛的哮鸣音,以呼气相为主,呼气音延长。严重者可有辅助呼吸肌收缩加强,心率加快、奇脉、胸膜反常运动和发绀。严重哮喘发作时,哮鸣音可不出现,称之为寂静胸。非发作期可无阳性体征。,护理评估身心状况,哮喘慢性持续期病情严重度的分级,护理评估身心状况,外源性哮喘(过敏型)内源性哮喘(感染型)混合性哮喘重症性哮喘(哮喘发作持续24小时
8、以 上,经一般支气管舒张 剂治疗不能缓解者。),临床分类,重症哮喘,严重哮喘发作持续24h以上,经一般的支气管舒张剂治疗不能缓解者,称为重症哮喘(哮喘持续状态)。,重症哮喘,常见的诱因:1.呼吸道感染未控制2.过敏原未清除。3.严重脱水、痰液黏稠、形成痰栓,阻塞细支气管,导致肺不张。4.治疗不当或突然停用糖皮质激素。5.精神过度紧张。6.严重缺氧、酸中毒、电解质紊乱。,并发症,慢性支气管炎(反复发作感染) 阻塞性肺气肿 肺源性心脏病 气胸 肺不张 纵膈气肿,护理评估辅助检查,(1)血象:嗜酸性粒细胞、IgE升高,感染时白细胞、中性粒细胞升高 (2)痰液检查:大量酸性粒细胞,粘液栓 (3)血气分
9、析: PaO2 、PaCO2下降,重症哮喘PaCO2上升 (4)胸部X线检查:发作时两肺透明度增加 (5)肺功能检查、皮肤敏感试验 ,肺功能检查1、通气功能检测:第一秒用力呼气容积(FEV1)/肺活量(FVC)下降(低于70或低于正常值的80)为判断气道阻塞的重要指标。2、支气管舒张试验:用以测定气道的可逆改变,常用药物为沙丁胺醇、特步他林等, FEV1较用药前增加15,且绝对值大于200ml。为阳性。3、支气管激发试验:用以测定气道反应性,常用吸入激发剂为醋甲胆碱、组胺等,此实验只适用于FEV1在正常预计值的70以上的病人, FEV1下降20,为阳性。,护理评估辅助检查,过敏原检测1、体内试
10、验:2、体外试验: 特异性变应原的检测:对变应原和刺激物敏感。,护理评估辅助检查,诊断要点,1.反复发作的喘息、呼气性呼吸困难(多与变应原、 物理、化学刺激有关),2.双肺可闻及哮明音,3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解,4.除外其他疾病所引起的上述症状,5.临床表现不典型者应通过实验室检查证实,明 确 诊 断,符合14条或4、5条者可以诊断为支气管哮喘,治疗要点,原则:,1、 消除病因(脱离变应原) 2、 控制急性发作 3、预防复发,避免各种诱因,脱离变应原,这是治疗哮喘最有效的方法,采用阶梯/综合治疗,治疗措施,避免诱因,脱离变应原; 控制、消除症状:平喘,排痰; 氧疗; 抗感染;,护理诊
11、断,清理呼吸道无效:与无效性咳嗽、痰液多而粘稠、支气管痉挛、疲乏等;气体交换受损:与支气管痉挛、气道炎症、粘液分泌增加、气道阻塞有关;焦虑:与反复哮喘发作和呼吸困难有关,预期目标,保持呼吸道通畅,有效呼吸 情绪稳定,护理措施:一般护理,1、心理护理:紧张、烦躁不安、焦虑、恐惧等心理反应可加重或诱发呼吸困难,医护人员应提供良好的心理支持,消除患者紧张情绪,使其产生信任和安全感;2、保持适宜的环境:注意室内空气流通,减少刺激物,防止患者接触变应原,避免哮喘诱因;协助患者采取舒适体位;,护理措施:一般护理,3.饮食护理 大约20%的成年人和50%的哮喘患儿可因不适当饮食而诱发或加重哮喘 饮食以清淡、
12、易消化、高蛋白、富含维生素A、维生素C、钙食物为主,如哮喘发作与进食某些异体蛋白(鱼,虾,蟹、蛋类、牛奶等),应忌食;某些食物添加剂(酒石黄、亚硝酸盐)也可诱发哮喘,应当注意。 慎用和忌用某些引起哮喘的药物,如阿司匹林或阿司匹林的复方制剂。 戒烟,戒酒 若无心,肾功能不全时,应鼓励病人饮水20003000ml/d,必要时,遵医嘱静脉补液,注意输液速度。,护理措施:一般护理,4、密切观察病情:了解病人呼吸的频率、深度、类型及呼吸困难程度;观察痰液的频率、量及粘稠度,咳嗽的能力及方法等;,护理措施:一般护理,5.保持身体清洁舒适 哮喘病人常会大量出汗,应每日以温水擦浴,勤换衣服和床单,保持皮肤清洁
13、,干燥和舒适。协助并鼓励病人咳嗽后用温水漱口,保持口腔清洁。,护理措施:一般护理,6.氧疗护理 重症哮喘病人常伴不同程度的低氧血症存在,应遵医嘱给与吸氧,吸氧流量为每分13L,吸氧浓度一般不超过40%,为避免气道干燥和寒冷气流的刺激而导致气道痉挛,吸入的氧气应尽量温暖湿润。,7.专人护理,持续心电监护,定时监测血压 脉搏 呼吸,注意心电图,神志的变化,检测动脉血气分析的结果、肺功能检查的指标。严密观察有无自发性气胸、肺不张、脱水、酸碱失衡、电解质紊乱、呼吸衰竭、肺性脑病等并发症。,护理措施:一般护理,护理措施,用药护理:观察药物的疗效及副作用2受体激动剂、茶碱类缓解症状 糖皮质激素、色甘酸钠等
14、控制炎症,护理措施,用药护理:观察药物的疗效及副作用;2受体激动剂:如沙丁胺醇、氨哮素,雾化吸入时喷药则深吸气,有松弛支气管平滑肌作用,是控制急性发作的首选药。偶有心悸、头晕、手颤等副作用。,护理措施,用药护理:观察药物的疗效及副作用;,稀释后静脉注射时间应在10min以上; 慎用于妊娠、发热、小儿或老年,心、肝、肾功能障碍或甲状腺功能亢进者。 与部分药物合用时减少用量。 观察用药后疗效和副作用,如恶心、呕吐,心动过速、心律失常、血压下降等。,茶碱类,护理措施,5、用药护理:观察药物的疗效及副作用;,每日剂量分2次吸入,喷药后用清水充分漱口,防止咽部真菌感染;,长期吸入剂量lmg/d可引起骨质
15、疏松 等并发症,应注意观察;,全身用药宜在饭后服用,以减少对消化道的刺激;,嘱病人勿自行减药或停药;,糖皮质激素 (如强的松,必可酮等),护理措施,指导病人作缓慢的深呼吸,并予低流量吸氧;指导病人正确使用雾化吸入器;,耐心指导病人和家属认识长期防治哮喘的重要性 ; 避免哮喘的诱发因素 ; 帮助病人理解哮喘发病机制及其本质、发作先兆、症状 ; 帮助病人学会在急性发作时能简单、及时地处理 ,正确用药; 积极参加体育锻炼;,健康教育,雾化吸入器的使用,护理措施 雾化吸入的正确使用,定量雾化吸入器(MDI) MDI的使用方法:打开盖子,摇匀药液,深呼气至不能再呼时,张口,将MDI喷嘴置于口中,双唇包住
16、咬口,以慢而深的方式经口吸气,同时以手指按压喷药,至吸气末屏气10秒,使较少的雾粒沉降在气道远端,然后缓慢呼气,休息3分钟后可再重复使用一次。,雾化吸入器的使用,护理措施 雾化吸入的正确使用,干粉吸入器 蝶式吸入器: 指导病人正确将药物转盘装进吸入器中,打开上盖至垂直部位(刺破胶囊),用口唇含住吸嘴用力深吸气,屏气数秒钟。重复上述动作35次,直至药粉吸尽为止。完全拉出滑盘,再推回原位(此时旋转盘至一个新囊泡准备备用)。,护理措施 雾化吸入的正确使用,都宝装置 : 使用时移去瓶盖,一手垂直握住瓶体,另一手握住底盖,先右转再向左旋转至听到“喀”的一声。吸入前先呼气,然后含住吸嘴,仰头,用力深吸气,屏气510秒。,护理措施 雾化吸入的正确使用,准纳器 : 使用时一手握住外壳,另一手的大拇指放在拇指柄上向外推动至完全打开,推动滑杆直至听到“咔哒”声,将吸嘴放入口中,经口深吸气,屏气10秒。,