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1、支气管哮喘病人的护理,案例,病人，男，18岁。2h前游园时突然张口喘息、大汗淋漓。查体：T36.5，R：32次/分，Bp：110/70mmHg，神清，仅能说单字，表情紧张，端坐位，口唇发绀，双肺叩诊过清音，双肺野闻及广泛哮鸣音，呼吸明显延长，有奇脉。病人自幼常于春季发生阵发性呼吸困难，其母患有支气管哮喘。,初步诊断：支气管哮喘（重度发作） 护理诊断/问题：1.低效性呼吸形态 2.气体交换受损3.有液体不足的危险 4.恐惧 5.知识缺乏,为什么诊断为支气管哮喘？ 为什么说是重度发作？ 如何护理？,思考,学习目标,1、了解疾病概要及治疗原则 2、理解护理诊断与护理评估 3、掌握支气管哮喘的护理措施
2、及健康教育,概念,支气管哮喘(简称哮喘），是一种由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。慢性炎症的存在引起气道高反应性和广泛的、可逆性气道阻塞症状。临床表现主要为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等。,发病机制,特异性体质者,变应源,T淋巴细胞,B淋巴细胞形成 特异性抗体lgE,与受体结合,致敏的肥大细胞 和嗜碱性粒细胞,再次 接触,变应源,该细胞释放 活性介质,平滑肌收缩，黏液分泌增加，血管通透性增高和炎性细胞浸润,哮喘发生,病理,药物治疗 缓解哮喘发作：支气管解痉剂,1、2肾上腺素受体激动剂：首选药物，如沙丁胺醇、特步他林气雾剂。a、一般用于急性严重
3、发作或持续状态b、长期吸入可改善肺功能，减少发作次数，防止气道不可逆改变，最终降低死亡率。2、茶碱类：通过抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内cAMP浓度，拮抗腺苷受体，增强呼吸肌的收缩，同时具有气道纤毛清除功能和抗炎作用。氨茶碱每日6-10mg/kg，控释片（缓释片）可用于夜间哮喘。 3、抗胆碱药：异丙托溴胺吸入，10分钟起效，持续4-6小时，,药物治疗 控制哮喘发作：抗炎药物,1、糖皮质激素：控制哮喘发作最有效的药物。 2、白三烯抗结剂：具有抗炎和舒张支气管平滑肌的作用。如：扎鲁斯特20mg，2/日。 3、其他：色甘酸钠：非糖皮质激素抗炎药物，对预防运动或过敏原诱发的哮喘作为有效。,药物治疗
4、急性期发作的治疗,1、轻度：应用糖皮质激素每日吸入500ug 2、中度：5001000ug/d，规则吸入2受体或口服其长效药物，或联用抗胆碱药，必要时可静脉注射氨茶碱。 3、重度及危重度：1000ug/d，持续雾化吸入2受体激动剂，或合用抗胆碱药；或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加服白三烯抗结剂。静脉滴注糖皮质激素，注意维持水、电解质及酸碱平衡，纠正缺氧，如病情恶化缺氧状态不能改善时，进行机械通气。,病因,环境因素 （记住）激发因素 1、吸入性变应原：如花粉、真菌、二氧化硫等各种特异或非特异性吸入物。 2、感染：如：细菌、病毒等 3、食物：如：鱼、虾、蟹等 4、药物：如阿司匹林、普萘洛尔等 5、其
5、他：气候变化、运动、妊娠等,药物治疗 急性期发作的治疗,哮喘持续状态抢救： 补液 纠正酸中毒 抗生素纠正电解质紊乱并发症的处理,病历摘要：患者男性，19岁，昨天凌晨突然出现发作性的呼气性呼吸困难，伴胸闷、咳嗽，即自用喘乐宁气雾剂吸入，口服氨茶碱等治疗，未见明显好转而于上午九时来院治疗，经门诊诊断为“支气管哮喘”而入院。体检：T38.8，P110次/分、R34次/分、BP130/85mmHg。神清，情绪紧张，端坐呼吸，唇色发绀，大汗淋漓，胸廓饱满，叩诊呈过清音，听诊双肺可闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气时延长。心率110次/分，律齐，无病理性杂音。腹软，肝肋下1cm，质软。实验室检查：WBC10.
6、5109/L，N0.60，L0.30，E0.10。胸部X线提示双肺透亮度增高。以往有哮喘发作史。,初步诊断：支气管哮喘（重症哮喘）,治疗原则： 1、一般治疗 2、给氧 3、补液 4、氨茶碱静注 5、激素 6、给头孢他啶、丁卡（丁胺卡那霉素）静滴,控制急性发作的其他措施,促进痰液引流 氧疗：哮喘2-4L/min，重症哮喘1-2L/min 控制感染 危重病人应注意水、电解质和酸碱平衡失调，并及时给予纠正 必要时给予机械通气,护理评估致病因素,病因,遗传因素：哮喘发病具有明显的家族集聚现象，哮喘病人亲属患病率高于群体患病率，且亲缘关系越近患者发病率高；病情越严重，其亲属患病率也越高。遗传率约为70%
7、80%。,1 、症状发作前常有干咳、呼吸紧迫感、连打喷嚏、流泪等先兆表现；典型的表现为发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。严重者呈强迫坐位或端坐呼吸，甚至发绀等，在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。,护理评估身心状况,2 、体征发作时胸部呈过度充气现象，双肺可闻及广泛的哮鸣音，以呼气相为主，呼气音延长。严重者可有辅助呼吸肌收缩加强，心率加快、奇脉、胸膜反常运动和发绀。严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现，称之为寂静胸。非发作期可无阳性体征。,护理评估身心状况,哮喘慢性持续期病情严重度的分级,护理评估身心状况,外源性哮喘（过敏型）内源性哮喘（感染型）混合性哮喘重症性哮喘（哮喘发作持续24小时
8、以 上，经一般支气管舒张 剂治疗不能缓解者。）,临床分类,重症哮喘,严重哮喘发作持续24h以上，经一般的支气管舒张剂治疗不能缓解者，称为重症哮喘（哮喘持续状态）。,重症哮喘,常见的诱因：1.呼吸道感染未控制2.过敏原未清除。3.严重脱水、痰液黏稠、形成痰栓，阻塞细支气管，导致肺不张。4.治疗不当或突然停用糖皮质激素。5.精神过度紧张。6.严重缺氧、酸中毒、电解质紊乱。,并发症,慢性支气管炎（反复发作感染） 阻塞性肺气肿 肺源性心脏病 气胸 肺不张 纵膈气肿,护理评估辅助检查,（1）血象：嗜酸性粒细胞、IgE升高，感染时白细胞、中性粒细胞升高 （2）痰液检查：大量酸性粒细胞，粘液栓 （3）血气分
9、析： PaO2 、PaCO2下降，重症哮喘PaCO2上升 （4）胸部X线检查：发作时两肺透明度增加 （5）肺功能检查、皮肤敏感试验 ,肺功能检查1、通气功能检测：第一秒用力呼气容积（FEV1）/肺活量（FVC）下降（低于70或低于正常值的80）为判断气道阻塞的重要指标。2、支气管舒张试验：用以测定气道的可逆改变，常用药物为沙丁胺醇、特步他林等， FEV1较用药前增加15，且绝对值大于200ml。为阳性。3、支气管激发试验：用以测定气道反应性，常用吸入激发剂为醋甲胆碱、组胺等，此实验只适用于FEV1在正常预计值的70以上的病人， FEV1下降20，为阳性。,护理评估辅助检查,过敏原检测1、体内试
10、验：2、体外试验： 特异性变应原的检测：对变应原和刺激物敏感。,护理评估辅助检查,诊断要点,1.反复发作的喘息、呼气性呼吸困难（多与变应原、 物理、化学刺激有关）,2.双肺可闻及哮明音,3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解,4.除外其他疾病所引起的上述症状,5.临床表现不典型者应通过实验室检查证实,明 确 诊 断,符合14条或4、5条者可以诊断为支气管哮喘,治疗要点,原则：,1、 消除病因（脱离变应原） 2、 控制急性发作 3、预防复发,避免各种诱因，脱离变应原，这是治疗哮喘最有效的方法,采用阶梯/综合治疗,治疗措施,避免诱因，脱离变应原； 控制、消除症状：平喘，排痰； 氧疗； 抗感染；,护理诊
11、断,清理呼吸道无效：与无效性咳嗽、痰液多而粘稠、支气管痉挛、疲乏等；气体交换受损：与支气管痉挛、气道炎症、粘液分泌增加、气道阻塞有关；焦虑：与反复哮喘发作和呼吸困难有关,预期目标,保持呼吸道通畅，有效呼吸 情绪稳定,护理措施：一般护理,1、心理护理：紧张、烦躁不安、焦虑、恐惧等心理反应可加重或诱发呼吸困难，医护人员应提供良好的心理支持，消除患者紧张情绪，使其产生信任和安全感；2、保持适宜的环境：注意室内空气流通，减少刺激物，防止患者接触变应原，避免哮喘诱因；协助患者采取舒适体位；,护理措施：一般护理,3.饮食护理 大约20%的成年人和50%的哮喘患儿可因不适当饮食而诱发或加重哮喘 饮食以清淡、
12、易消化、高蛋白、富含维生素A、维生素C、钙食物为主，如哮喘发作与进食某些异体蛋白（鱼，虾，蟹、蛋类、牛奶等），应忌食；某些食物添加剂（酒石黄、亚硝酸盐）也可诱发哮喘，应当注意。 慎用和忌用某些引起哮喘的药物，如阿司匹林或阿司匹林的复方制剂。 戒烟，戒酒 若无心，肾功能不全时，应鼓励病人饮水20003000ml/d，必要时，遵医嘱静脉补液，注意输液速度。,护理措施：一般护理,4、密切观察病情：了解病人呼吸的频率、深度、类型及呼吸困难程度；观察痰液的频率、量及粘稠度，咳嗽的能力及方法等；,护理措施：一般护理,5.保持身体清洁舒适 哮喘病人常会大量出汗，应每日以温水擦浴，勤换衣服和床单，保持皮肤清洁
13、，干燥和舒适。协助并鼓励病人咳嗽后用温水漱口，保持口腔清洁。,护理措施：一般护理,6.氧疗护理 重症哮喘病人常伴不同程度的低氧血症存在，应遵医嘱给与吸氧，吸氧流量为每分13L，吸氧浓度一般不超过40%，为避免气道干燥和寒冷气流的刺激而导致气道痉挛，吸入的氧气应尽量温暖湿润。,7.专人护理，持续心电监护，定时监测血压 脉搏 呼吸，注意心电图，神志的变化，检测动脉血气分析的结果、肺功能检查的指标。严密观察有无自发性气胸、肺不张、脱水、酸碱失衡、电解质紊乱、呼吸衰竭、肺性脑病等并发症。,护理措施：一般护理,护理措施,用药护理：观察药物的疗效及副作用2受体激动剂、茶碱类缓解症状 糖皮质激素、色甘酸钠等
14、控制炎症,护理措施,用药护理：观察药物的疗效及副作用；2受体激动剂：如沙丁胺醇、氨哮素，雾化吸入时喷药则深吸气，有松弛支气管平滑肌作用，是控制急性发作的首选药。偶有心悸、头晕、手颤等副作用。,护理措施,用药护理：观察药物的疗效及副作用；,稀释后静脉注射时间应在10min以上； 慎用于妊娠、发热、小儿或老年，心、肝、肾功能障碍或甲状腺功能亢进者。 与部分药物合用时减少用量。 观察用药后疗效和副作用，如恶心、呕吐，心动过速、心律失常、血压下降等。,茶碱类,护理措施,5、用药护理：观察药物的疗效及副作用；,每日剂量分2次吸入，喷药后用清水充分漱口，防止咽部真菌感染；,长期吸入剂量lmg/d可引起骨质
15、疏松 等并发症，应注意观察；,全身用药宜在饭后服用，以减少对消化道的刺激；,嘱病人勿自行减药或停药；,糖皮质激素 （如强的松，必可酮等）,护理措施,指导病人作缓慢的深呼吸，并予低流量吸氧；指导病人正确使用雾化吸入器；,耐心指导病人和家属认识长期防治哮喘的重要性 ； 避免哮喘的诱发因素 ； 帮助病人理解哮喘发病机制及其本质、发作先兆、症状 ； 帮助病人学会在急性发作时能简单、及时地处理 ，正确用药； 积极参加体育锻炼；,健康教育,雾化吸入器的使用,护理措施 雾化吸入的正确使用,定量雾化吸入器（MDI） MDI的使用方法：打开盖子，摇匀药液，深呼气至不能再呼时，张口，将MDI喷嘴置于口中，双唇包住
16、咬口，以慢而深的方式经口吸气，同时以手指按压喷药，至吸气末屏气10秒，使较少的雾粒沉降在气道远端，然后缓慢呼气，休息3分钟后可再重复使用一次。,雾化吸入器的使用,护理措施 雾化吸入的正确使用,干粉吸入器 蝶式吸入器： 指导病人正确将药物转盘装进吸入器中，打开上盖至垂直部位（刺破胶囊），用口唇含住吸嘴用力深吸气，屏气数秒钟。重复上述动作35次，直至药粉吸尽为止。完全拉出滑盘，再推回原位（此时旋转盘至一个新囊泡准备备用）。,护理措施 雾化吸入的正确使用,都宝装置 ： 使用时移去瓶盖，一手垂直握住瓶体，另一手握住底盖，先右转再向左旋转至听到“喀”的一声。吸入前先呼气，然后含住吸嘴，仰头，用力深吸气，屏气510秒。,护理措施 雾化吸入的正确使用,准纳器 ： 使用时一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上向外推动至完全打开，推动滑杆直至听到“咔哒”声，将吸嘴放入口中，经口深吸气，屏气10秒。,
