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1、2010年安全生产分析及公司内外事故案例讲解,-安健环部2011.1,目录,第一部分 2010年度安全生产分析1、三年期不安全事件数量2、不安全事件至因分析（1）一、二障及以上事件（2）异常事件3、不安全事件特点分析4、人员违章事件（1）总体情况（2）特点5、偏差分析6、问题及改进 第二部分 2011年工作目标策略1、策略2、主要举措3、重点工作 第三部分 事故案例讲解,1、三年期不安全事件数量(公司),从致因分析看，22起事件中，人的不安全行为引发的占9%，设备、器具的不安全状态引发的占68%，材料、备件不合格引发的占14%，作业环境和外力影响引发的占9%,（1）、一、二障及以上事件,2、不
2、安全事件致因分析,二类障碍及以上事件主要集中在风烟（7起）、输变电系统（4起）、给水系统（2起）和燃料系统（2起），共15起，占总事件的68%。,从致因分析看，169起设备异常中，设备、器具的不安全状态发生137起，占81%，材料、备件不合格6起，占4%，作业环境和外力影响17起，占10%，工艺流程错误9起，占5%,（2）、设备异常事件-至因分析,设备异常共分布36个系统，主要分布调速、制粉、脱硫、灰渣、风烟、燃料和6KV系统，上述系统均为大于10以上事件的系统，共99起，占总事件的59%。,3、特点分析,（1）重复问题较多,（2）调速、空压机等系统下半年异常事件增加明显。,（3）卡件故障、“
3、四新”设备应用、柴发故障问题仍然突出。如：卡件故障发生7起；定子冷却水箱液位计改造、凝泵变频改造等“四新”设备发生7起 ；柴油发电机故障发生3起；,全年513起违章，公司监察105起，各部门监察513起,4、人员违章事件,（1）、总体情况,1）、违章主要集中表现在三票三制、个人防护、高空和文明施工四大类，共发生384起，占总违章数的75%。,（2）特点,2）装置性违章和管理违章仍不容忽视，占总违章数的29%。 装置性违章主要表现在承包商作业过程中，有关的作业对象、作业条件、周围环境不符合有关规程制度等要求。 管理违章主要表现在工作负责人的责任没有落实，专业管理人员对作业现场管理失控,3）项目检
4、修违章发生率也远远高于日常消缺违章发生率，近于3倍。 日维发生率：276/17154=1.6%； 项目违章发生率237/4866=4.8%,14,Module und Variations_E,锅炉专业（85.5%）,风机故障（13起，占62%） 捞渣机故障(3起，占14%)； 空预器故障（2起，占9.5%）,汽机专业 （87%）,热控专业,循环水系统（6起，40%） 给水系统（5起，占33%） 调速系统（2起，占13%）,风机执行器故障4起，占总事件的36%，其中10年就发生3起； 调门控制故障2起，占总事件的18%,4）主要针对典型问题进行分析,15,Module und Variatio
5、ns_E,09年发生1号机精处理树脂进入凝补水箱延误机组启动； 09年06月25日1循环水泵轴承损坏,08月3月21日5号机组冷再管道水击振动； 10年09月17日1号机A凝汽器钛管泄漏,08年05月12日1号机组启动期间备差阀旁路门未关严造成检修期间的发电机进油.,集控专业,宁停勿损执行,报警参数重视,检修试运管控,16,Module und Variations_E,风机故障问题仍然比较突出，且近三年逐年呈增加趋势,08年发生4起，占总二类障碍及以上事件的15.4%； 09年发生5起，占总二类障碍及以上事件的26.3%； 10年发生7起，占总二类障碍及以上事件的36.8%,检修技能需要提升
6、，机组检修后1个月内发生故障问题较多,09年发生4起，占总二类障碍及以上事件的21%； 10年发生6起，占总二类障碍及以上事件的32%,风机故障,检修质量,17,Module und Variations_E,特点分析,1、发电部电气误操作事件连续两年发生,09年3月2日误操作造成4号机F制粉系统误停运； 10年3月23日5号脱硝3号空压机漏油,2、热控专业无票作业连续发生,09年1月22日4号机无票拆主汽门TV1接线；10年4月14日1号机DEH升级后动态仿真试验导致顶轴油泵停运,3、燃料斗轮机问题连续发生,09年07月18日斗轮机台风上煤被大风吹动， 10年07月21日斗轮机操作不规范导致
7、C5B撕裂,4、硫化专业火险隐患持续发生,09年11月6日1号机脱硫系统D修吸收塔内部作业违规使用220V照明电源（广东拓奇） 10年04月06日1号脱硫烟气冷却器低部发现烟头，（广东拓奇、河南鼎瑞）,18,（1）基于风险的专业技术管理、设备管理不到位；共71起，占总事件数量的32%,风险评估不全面，尤其是在吸取事故教训方面没有深入辨识，方案制定不完善； 专业技术管理不到位，技术力量储备不足，分析能力、手段欠缺； 思想重视程度不足，责任意识不强。,5、偏差分析,19,（2）厂家返修质量无从把关，备件质量不佳，共28起，占总事件数量的13%。,返厂检修设备的过程管理存在欠缺，对返修回的设备没有有
8、效的检测验收方法和手段； 电气开关、板卡、插件、轴承、油管等远远没有达到使用寿命就出现故障。,20,机组启动冲转时6瓦温度高 引风机电机轴瓦温度高 主汽门关闭超时 送风机出口电动挡板关闭 6kv电源开关保护装置FP5000异常 等,（3）核心技术掌握不够，专业技能欠缺，共22起，占总事件数量的10%。,21,（4）检修工艺、季节性、设备老化问题比较明显，共35起，占总事件数量的16% 。,22,（5）专业、班组管理存在不足，班组管控指标增加 。,6、问题及改进-概 述,通过2010年突出事件和连续三年的不安全事件的趋势分析，充分暴露出安全生产在人、机、环、管理四方面存在的突出问题，距本质安全存
9、在差距，需结合公司管理“深化年”要求，改进提升。,24,Module und Variations_E,1）人的问题,人员安全素养欠缺，行为管理有不足。,暴露问题,改进主张, 严格人员安全准入管理，严把资质关：对各类安全资质严格审查，每季度组织各级人员的安全调考，对不合格人员离岗培训； 强化人员安全技能培训，组织编制安全试题库及培训课件，注重培训实效性； 规范过程管理，完善三种人违章数据库，通过积分制对关键人员实施动态管理；,26,A、不安全事件分析报告中原因不明事件9起,2A一次风机电机试运启动跳闸,4号柴发启动不成功,2A凝泵运行中变频器故障,1B凝泵变频器运行中频率突降导致1A凝泵联启,
10、2A一次风机发过流保护动作,2BCA段快切不成功,2号机柴发定期试运时发出口电压故障报警，启动失败,1、2号机消防主机频繁死机,5E磨煤机减速箱故障,2）机的问题,27,伺服阀故障、主气门卡涩,重复性问题,B、2010年度设备故障率偏高，需基于问题开展专项治理设备,风机液压缸、风机执行器,捞渣机、 磨煤机故障,FP5000故障,增压风机液压管漏油，氧化风机故障、鼓泡管问题,空压机故障、 发电机定冷水故障,关键系统、设备的原因不明和故障频发现象依然存在，对系统安全稳定运行存在一定隐患。,暴露问题,改进主张,设备部组织对上述存在的突出设备问题，利用各方面资源组织培训，掌握核心技术，制定治理计划，在
11、未彻底治理前，作为隐患纳入基于问题风险数据库中进行闭环管理 。,29,Module und Variations_E,3、机组检修,机组检修安全质量技能有待深化、提升。,暴露问题,改进主张,各部门在机组检修作业前，组织学习案例，深入分析以往机组检修期间发生的事件，吸取经验教训，制定有针对性的安全技术专项措施，有效降低机组检修期间各类事件的发生 。,第二部分 2011年工作目标策略,1、策略,2011年 是公司管理“深化年”，安健环体系将以本安体系建设为核心，全面推行安健环管理制度化、标准化、规范化，坚持“宁停勿损”的原则，着重强化目标计划和定期工作管理，确保“零事故、零伤害”目标实现：,33,
12、Module und Variations_E,2、主要举措,（1）、以突出抓好制度建设为关键，进一步完善安健环管理体系,（2）、以全面落实安全责任制为主线，深入开展风险、应急、过程管 理的监督评价,加快建设安全、许可等未完制度的发布； 及时识别、获取、更新国家与安全相关的法规、标准， 并将适用的安全生产法律、法规、标准及其他要求补充到相关制度内； 定期开展制度监测评价,依据管理制度职责、标准、程序，核查执行合规性，评价过程履责情况 严格问责机制，确保各级人员能够各司其职、各尽其责、各把其关 重点加大对保护/联锁投退、设备退备、运行方式、机组及系统启停监察,34,Module und Vari
13、ations_E,（3）、以安全性和可靠性评价管理为基础，全面提高设备的健康水平。,（4）、以开展安全检查和反“三违”活动为主要形式，提高全员安全意识，推进企业安全文化建设,精益事件/事故管理，以获取真实、科学的数据， 系统、全面分析系统设备安全状态，提出影响本质安全的个体 和管理因素，及时纠偏、督导,遵循事故致因理论，重点控制人因风险，严格人员行为管理， 通过强化安全技能及培训、建立“引导、指导、疏导”的人员 行为管理模式，持续提升人员安全素养，营造良好的安全文化氛围,35,（5）、以贯彻落实国发23号文为重点，以全面推进NOSA五星安健环管理为契机，规范公司本安体系各项工作，提升安全管理水
14、平。,贯彻国发23号文； 全面推进NOSA五星安健环管理,3、重点工作,第三部分 事故案例讲解,XX公司酸罐内作业发生火灾造成2人死亡,一、事件经过： 2009年X月X日，XX公司采取了紧急处理措施，进行酸液导罐处理，并对酸罐进行了水冲洗。 化学系统检修维护由XX发电公司委托给河北天唯项目部负责，2009年4月15日，由天唯项目部化脱班左红军作为工作负责人申请热机工作票，票号（1927），对酸储存罐漏酸缺陷进行检查处理，4月20日酸罐水冲洗完成，检查发现酸储存罐内部衬胶损坏严重，需全部更换，因河北天唯不具备酸储存罐内部衬胶修复相应的工作资质，故由沧东发电公司生产技术部采取对外委托的方式，委托河
15、南裕隆电力防腐实业有限公司对酸储存罐内部衬胶进行更换作业，并将工作票延期到5月15日18：00时。 由XX发电公司安健环部分别于4月22日对河南裕隆电力防腐实业有限公司杨永贺、杨安、景军博、杨广伟、邵海江、朱俊如、进行了入厂三级安全教育，此六人安规考试全部合格后，由河北天唯项目部化脱班左红军负责代票监护，六人进入现场开始衬胶更换工作。 5月10日13：50时工作负责人左红军通知消防队测试可燃气体和氧气的含量，测试合格后，向河南裕隆电力防腐实业有限公司杨永贺、杨安、杨广伟、邵海江、朱俊如5人进行现场交代安全注意事项，经签名后，开始工作。其中杨永贺、杨广伟、邵海江、朱俊如4人进入罐内，杨安、左红军
16、在罐外进行监护。 15：23时左红军、杨安发现作业酸罐人孔冒烟，随后杨永贺、朱俊如从人孔门钻出，四人试图对被困罐内杨广伟、邵海江实施救助，因现场烟雾过大，无法靠近，左红军报警，杨永贺、朱俊如由车队送医院治疗。 15：23时,厂内消防队接到报警,15：26时抵达现场,队员佩带了空气呼吸器，在统一指挥下将被困人员用安全带进行捆绑后，采取上拉下托的方法，16：20时将被困2人杨广伟、邵海江救出，立即由救护车送往医院进行抢救，在确认没有其他被困人员后，消防队撤离现场。,二、原因分析： 直接原因： 承包商河南裕隆电力防腐实业有限公司现场工作人员违章作业导致，未按沧东发电公司化学专业酸罐安全技术措施中第9条检修安全技术措施要求“酸罐内部作业应使用低压防爆照明工具”所致。 间接原因： 河北天唯项目部作为检修工作负责单位，未能对技术安全措施进行有效的监督和执行。沧电发电公司对承包商管控失效，安全技术交底工作督促执行不利。 三、责任认定： 工作人员违章作业是导致火灾发生的直接原因，负主要责任。 用人单位对工作人员安全教育培训不足导致工作人员安全素质低下负有主要管理责任。 用人单位和电厂对高风险作业没有有效的监督检查导致现场违章现象存在进而导致火灾发生没有尽到监督的责任负有监督责任。,
