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1、顽固性高血压诊治思路,控制高血压为突破口 综合治理危险因素,发现、延缓亚临床病变 （中间终点）,预防心血管事件，降低死亡率,心血管病的治疗策略,WHO World Health Report 2000, CVD infobase,1.8（30）亿患者来自高收入国家4.2(70)亿分布于中低收入国家,全球6亿的高血压患者面临发生心梗，中风和心力衰竭的危险,World Heart Federation 2000世界心脏协会,高血压和心血管病的严重性,高血压和心血管病的严重性,荟萃分析显示40-69岁从115/75mmHg以上SBP20mmHg，DBP10mmHg冠心病、脑卒中病死率1倍,高血压和心
2、血管病的严重性,61个前瞻性、临床观察研究荟萃分析显示SBP2mmHg,冠心病死亡风险7%，脑卒中增加10%SBP10mmHg 冠心病死亡风险30%，脑卒中40%降压才是硬道理,2002年全国营养与健康综合调查揭示(2004 年10月12日发布) ： 国人健康令人担忧！,全国高血压现患人数约为1.6个亿,患病率达18.8！,知晓率仅 30.2！,治疗率仅 24.7！ ！,控制率仅 6.1 ！美国1999年为34%,遗传环境、心理应急、 不良生活方式、不适当的治疗,轻度高血压中重度,药物抵抗顽固性高血压,高血压控制率低原因之一,概 念,1,诊 断 思 路,3,2,治 疗 思 路,使用了3种以上的
3、抗高血压药物,1995Kaplan,舒张压仍不能控制90mmHg以下者,顽固性高血压定义,顽固性高血压定义,使用包括1种利尿剂在内 的足够而合理的3种抗高 血压药物治疗且所用3种 药物已达到最大剂量,但血压仍未控制达到 140/90mmHg(糖尿病和 肾病130/80mmHg)以下,老年单纯收缩期高血压 患者，其收缩压仍未降至 160mmHg以下者,难治性高血压,（2003年美国的JNC7对难治性高血压的定义）,顽固性高血压定义,2004年 我国高血压指南,2008年 美国AHA定义,顽固性高血压比重所占比重,5%-20%,Framingham研究,舒张压未达标者仅10%，而收缩压未达标者高达
4、51%。而在ALLHAT研究中，收缩压未达标者也高达33%，而舒张压未达标者仅8%,预测顽固性高血压的因素,收缩压与 舒张压均 难以控制,收缩压难以降低者60岁以上多见，75岁以上老年人仅1/4能满意控制血压,舒张压难以降低与肥胖有关，约1/3肥胖者不能满意控制血压,吸烟、血脂异常、 阻塞性睡眠呼吸暂停,年龄、左心室肥大 糖尿病 慢性肾病（Cr1.5mg/ml）,诊断思路-如何评估,是否假性顽固性高血压？是否白大衣高血压？是否进行了生活方式的改变？是否继发性高血压？是否依从治疗方案，按时服药？降压药的剂量是否足够？联合治疗方案是否合理？是否包括了一种利尿剂？利尿剂的剂量是否足够？,顽固性高血压
5、升高的主要机制,假性顽固性高血压,测量有误 肥胖严重肱动脉硬化者肱动脉钙化者,白大衣高血压,白大衣高血压：诊室高血压约占 20%-30% 需认真对待常有靶器官损害，糖耐量异常成为确诊高血压,不良的生活方式,钠盐摄入（盐对老年人、CKD患者影响更大）盐与血压存在剂量-效应关系钾摄入量与血压水平呈负相关钾、钠比值偏低 盐敏感性 低肾素型、容量依赖型心血管事件的独立危险因子高血压中约50%,肥胖 约40%的顽固性高血压合并肥胖吸烟 血压短暂升高饮酒 重度饮酒者戒酒可使血压下降7.2/6.6mmHg,高血压患病率从42%下降至12%,不良的生活方式,患者依从性差 （23）,缺乏高血压知识 对药物副作用
6、的顾虑 对长期服药的顾虑 经济方面的原因不需不愿不敢服药,药物影响,非甾体抗炎药（NSAIDs) 肾上腺皮质激素 麻黄等缩血管药物 促红细胞生成素 三环类抗抑郁药 某些中药如甘草、人参 利福平、巴比妥等肝酶诱导剂,继发性高血压,约占10%30%，肾血管性高血（33.6%）睡眠呼吸暂停综合症（23.5%)肾实质性高血压（16.0%）原发性醛固酮增多症（13.5%）其他原因：库兴综合症、嗜铬细胞瘤 甲旁亢、主动脉缩窄及某些颅内肿瘤,可能存在的继发性高血压,发作性高血压伴出汗、心悸、脸红等提示 高血压伴向心性肥胖、多毛、紫纹、满月脸、削肩等提示 高血压伴甲状腺肿大、消瘦、心动过速或房颤提示 上肢高血
7、压伴血管杂音提示,嗜铬细胞瘤,库兴综合症,甲亢,主动脉缩窄,肥胖、打鼾、晨起高血压及睡眠呼吸暂停等提示 血尿、蛋白尿、血肌酐增高及肌酐清除率降低提示 肋下或腰部持续的血管杂音，B超示一侧肾脏缩小提示 高血压伴低血钾提示,可能存在的继发性高血压,睡眠呼吸暂停综合症,肾实质性高血压,肾血管性高血压,原发性醛固酮增多症,治疗方案不合适,约50%抗高血压药物剂量不足没有使用有协同作用的降压药联合没有使用长效的降压药物没有使用足够的利尿剂等,评估有无靶器官损害,眼底IMT肾功能尿常规心电图胸片心脏超声PWV及ABI等检测,顽固性高血压多并发靶器官损害该如何治疗？,治疗性生活方式改变,减轻体重体重减少10
8、kg可使血压降低6.0/4.6mmHg 规律的体育锻炼可使血压降低4/3mmHg 限酒男性1盎司/d,女性0.5盎司 低脂高纤维素饮食,治疗性生活方式改变,减少钠的摄入6/d,可使血压下降5-10/2-6mmHg 增加钾的摄入，提高膳食钾/钠比水果、蔬菜、高钾食物NHBPEP推荐：饮食钾/钠为2/1,提高患者的依从性,鼓励患者积极参与到血压控制中来 鼓励患者自测血压，关心自己的血压 鼓励患者家属参与治疗计划 选择长效药物，每日服药一次 选择固定复方制剂，减少服药片数 选择价格较低的药物，尽量减少患者经济负担,重视继发性高血压的处理,肾血管性高血压 血管成形术（20%再狭窄） 睡眠呼吸暂停综合症
9、 CPAP 肾实质性高血压 利尿剂 原发性醛固酮增多症 螺内酯 其他原因：库兴综合症、嗜铬细胞瘤、甲旁亢、主动脉缩窄及某些颅内肿瘤,正确选择应用药物和用药方法,利尿剂的应用调整联合治疗方案,观察12,550例患者6年显示： 小剂量噻嗪类利尿剂治疗高血压并不增加新发糖尿病,T.W Gress et al N Eng J Med 2000;342:905-12,低剂量利尿剂的作用和安全性,HCTZ剂量 血钾下降 低血钾（20/10 mmHg 以上， (即 160 / 100 mmHg)，初始治疗即应启用两种药物的联合治疗，其中一类药物为噻嗪类利尿剂,The Seventh Report of th
10、e Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7),最新的高血压指南JNC 7(2003) 高血压治疗的趋势,联合用药的意义,单药治疗只能控制30-40%病人血压达标，联合治疗可达到80%以上 单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理 减少或抵销不良反应 不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间,总 结,在高血压发病率不断增加的今天，对于顽固性高血压应当引起充分的关注，并采取积极的治疗策略。满意的控制了血压的顽固性高血压，尽管预后会有很大改善，但仍属于顽固性高血压。这些患者继发性高血压的可能性很大，应当仔细鉴别,Thank you!,
