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1、抗菌药物临床应用 指导原则,正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键是否正确、合理 :有无指征应用选用的品种及给药方案是否正确、合理； 抗菌药物治疗性应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用 根据患者的症状、体征及血、尿常规等检查结果确诊应 有真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物感染亦可应用。 病毒性感染者，不能应用。,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用. 品种的选用原则上应根据药敏结果而定 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据发病情况、基础疾病等推断最
2、可能的病原菌，给予经验治疗。 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药, 各种抗菌药物的药效学和药动学特点不同，各有不同的临床适应证。 四、结合感染特征，制订个体化治疗方案 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订治疗方案，治疗原则： （一）品种选择：按病原菌种类及 药敏结果选用 。,（二）给药剂量：按药物的治疗剂量范围。 重症感染和抗菌药物不易达到感染部位，剂量宜较大； 单纯性下尿路感染时可用较小剂量； （三）给药途径： 轻症感染：口服给药。 重症感染、全身性感染：静脉给药，病情好转转为口服给药。, 局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜用药很少吸收。 局部用药：当全身给
3、药后感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。 （四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。,（五）给药周期：一般宜用至体温正常、症状消退后3-4天。 （六）联合用药：按以下原则 1、有明确指征： 病原菌尚未查明的严重感染，败血症、细菌性心内膜和包括免疫缺陷者的严重感染。 单一抗菌药物不能有效控制的感染, 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，如腹腔感染、创伤后感染等。 需长程治疗，如结核病、深部真菌病。 2、选用有协同作用或相加作用的药物： 见下表（抗菌药物种类与联合应用选择）, 抗菌药物预防性应用的基本原
4、则 抗菌药物临床预防应用：指当时患者不存在感染，为预防极有可能发生的某种感染而应用抗菌药物。 一、内科及儿科预防用药注意事项 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效，防止任何细菌入侵，则往往无效。 预防在一段时间内发生的感染可能有效；,长期预防用药，常不能达到目的。 原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效，原发疾病不能治愈或缓解者，预防用药应尽量不用或少用。 对免疫缺陷患者，一旦出现感染征兆时，首先给予经验治疗。 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、,心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。 二、外科手术预防用药 （
5、一）用药目的： 预防手术后切口感染，以及清洁污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。 （二）用药基本原则： 根据手术野有否污染或污染可能，,决定是否用。 1、清洁手术（I类切口）：手术无污染，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，大多无需用。 下列情况时可考虑预防用药： 手术范围大、时间长、污染机会增加；, 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等； 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等； 高龄或免疫缺陷者等高危人群。 2、清洁污染手术（II类切口）： 指上、下呼吸道
6、、消化道、泌尿生,殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术，需预防用。 3、污染手术（III类切口）：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用。 （三）用药选择：,1、头颈、胸腹壁、心血管、四肢软组织和骨科手术主要病原菌是葡萄球菌，一般首选1代头孢。 2、腹腔、盆腔脏器手术主要病原菌是革兰阴性杆菌，一般用2代头孢。 3、下消化道、阴道以及经口咽部手术多有厌氧菌污染，须用头孢1.2代加针对厌氧菌药如甲硝唑。,4、肝胆手术用在其浓度较高的头曲或哌拉西林等。 对青霉素或头孢
7、过敏可选用克林霉素，喹诺酮类除药敏实验有效一 般不宜作为预防用药。 表各类手术预防应用抗菌药物选择:, 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 一、肾功能减退的应用 （一）基本原则： 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有指征方可应用。 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性,或肾毒性低的抗菌药物。 结合肾功情况，制定给药方案。 避免长期应用有潜在肾毒性的抗菌药物。 （二）药物的选用： 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物，维持原治疗量或剂量略减。, 主要经肾排泄，但剂量需适当调整。 肾毒性抗菌药物避免用，如确有指征使用，需进行血药浓度监
8、测，调整给药方案。 （三）常用抗菌药物： 1、经肾脏代谢的药物：青霉素类、大多数头孢菌素、氨曲南、碳青霉烯类、氨基糖苷类、左氧氟沙星、,环丙沙星、复方磺胺甲噁唑及氟康唑等。 2、可以正常应用药物:红霉素、克林霉素、氨苄西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢噻肟、甲硝唑、奎诺酮和酮康唑等。 3、减量应用药物：中等减量有青霉素G、阿洛西林、头孢唑林、头孢噻肟、头孢他啶、头孢呋辛、头孢,唑肟、氨曲南、复方磺胺甲噁唑等，明显减量有氨基糖苷类、万古霉素和多黏菌素等。 4、不宜用药：四环素、呋喃妥因和头孢噻啶等。 二、肝功能减退的应用 （一）注意事项 1、主要由肝脏清除的药物，清除,明显减少，无明显毒性，肝病时可
9、应用，但需谨慎，必要时减量给药，监测肝功能。如红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素等。 2、药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，清除减少，并可导致毒性反应的发生，避免使用药物有氯霉素、利福平、红霉素酯化,物等。 3、药物经肝、肾两途径清除，肝肾功能减退者药物清除减少，需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类。 4、药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。如氨基糖苷类。 （二）经肝脏代谢的常用药物： 头孢哌酮、大环内酯、克林霉素、,甲硝唑、氯霉素、米诺环素、多西环素、莫西沙星、伊曲康唑、伏立康唑及异烟肼和利福平。 三、老年患者的应用 （一）基本原则： 一旦
10、感染明确尽早应用。 应选择毒性低不良反应少安全系数大的杀菌药（青霉素、头孢等）避免用对肾损害大的（氨基糖苷类、,万古霉素、多黏菌素）。 有明确指征，无药代替须应用时，须定期对尿常规、肾功能和血药浓度进行检测。 （二）注意事项： 老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量使用抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，易导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药,物不良反应的发生。尤其是高龄老人，可用正常治疗量的2/31/2 。 青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况。 老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用药物如青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类。 四、婴幼儿的应用,注意事项： 1、新生儿期肝、肾均未
11、发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。 2、新生儿期避免应用或禁用四环素类、喹诺酮类。可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避,免应用。经肾排泄的内酰胺类药物用量宜减少。按日龄调整给药方案。 3、小儿使用氨基糖苷类：有明显耳、肾毒性，尽量避免应用。 4、小儿使用万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。,5、小儿使用四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的
12、不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。 五、妊娠期和哺乳期患者的应用 （一）妊娠期的应用： 1、基本原则：, 单一药物能用不宜联用。 尽量用疗效确切毒性小不良反应少的抗菌药物。 尽量小剂量给药。 对母体胎儿有一定毒性药物避免应用。 妊娠早期不宜应用有致畸药物。 妊娠后期不宜应用引起新生儿严重不良反应的药,2、注意事项： 对胎儿有致畸或明显毒性，如四环素类、喹诺酮类等，避免应用。 对母体和胎儿均有毒性，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，避免应用。 青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，可,选用。 甲硝唑口服吸收虽安全，但易通过胎盘屏障，对
13、细菌具有致突变作用，因此妊娠早期禁止使用。 （二）哺乳期的应用： 1、基本原则： 选择短效抗菌药物。 选择对婴儿生长发育影响较小的,抗菌药物。 母亲在应用抗菌药物期间暂停哺乳。 2、注意事项： 氨基糖苷类：可导致乳儿听力减退。 氯霉素：可致乳儿骨髓抑制，导致“灰婴综合征”和再生障碍性贫血。, 磺胺甲噁唑：可致核黄疸溶血性贫血。 四环素类：可致乳齿黄染。 青霉素类：可致变态反应。 甲硝唑易使基因突变，有致癌致畸的诱因等，且在乳汁中的浓度与血浆中的浓度较接近。 抗菌药物在门诊患者中的应用,1、只能选择非限制类抗菌药物，确因病情需要应用限制类抗菌药物应经中级以上医师签名。门诊处方禁止选用特殊级抗菌药物。 2、联合用药原则上不提倡，需要联合只能选择两种非限制类抗菌药物，严禁三种抗菌药物联合应用。 3、用药周期原则上不超过3d剂量，特殊感染、慢性阻塞性肺部疾病等,用药超过3d病情不能控制原则上应住院或留门诊观察治疗。 4、使用途径以口服和肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注应用。,
