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1、新生儿肺损伤 和呼吸机治疗,Cytokine Ventilator Induced Lung Injury,肺保护性通气策略主要进展,通气模式: 潮气量, PEEP, 触发同步肺保护: Surf, CPAP, PSV, HFOV脑保护: CPAP, PaCO2, GC (-)肺动脉高压: NO,潮气量,5-6 mL/kg8-10 mL/kg: 管道压缩性, 插管漏气3-4 mL/kg: 解剖死腔VD 2 mL/kg分钟通气量= VT x f 分钟肺泡通气量= (VT-VD) x f,潮气量,肺泡发育不成熟: 在正常潮气量通气时,局部肺泡可能过度充气 10 mL/kg, 或者为正常的3-4倍正常
2、成熟度的肺泡经正常潮气量机械通气, 导致呼吸机诱发肺损伤(VILI), 合并细菌性炎症-呼吸机相关性肺炎(VAP, VALI),PEEP,CMV时不适合用10 cmH2O的PEEPHFOV时可以用 10 cmH2O的MAP/PEEPCMV时高PEEP可以克服肺泡表面张力和肺血管阻力, 以获得高FRC和肺顺应性Cdyn高PEEP导致心输出量下降,上机模式 触发同步,A/C (PCV, VCV) YesSIMV (PCV / VCV) + PSV YesPSV / VSV YesCPAP CPAP - CMV - HFOVPIP 0-8 5-35 20 cmH2O,撤机模式 触发同步,SIMV +
3、 PSV YesPSV + CPAP YesPSV / VSV YesCPAPPCV / VCV Yes其它: GC: Dex 0.05-0.1 mg/kg/d x3 d NO (1-5 ppm),触发同步,目前多数儿科或婴儿适用呼吸机均有压力和流量触发的同步通气功能。选择压力或流量触发则根据当时患儿情况决定。一般自主呼吸弱者用流量触发，自主呼吸强者用压力触发。同步化程度的判断则利用触发效果灯的闪烁判断每分钟触发次数与实际呼吸/通气次数比，一般应达到50%，理想水平在80%。在应用中将呼吸机通气的目标次数设定为50次/分，呼吸机通气次数设置为35-40次/分。将触发灵敏度设置在一定水平，以保证
4、实际通气次数比设置次数快10-15次/分。,触发同步,观察一段时间，如果实际通气次数比设置次数快20 次/分，则将触发灵敏度减弱，反之增强，实际通气频率在40-55次/分变动。以此频率范围设定一安全MV报警上下限。在此工作状态下，如果患儿PaCO2高，呼吸刺激加强，自主呼吸加快，实际通气次数将处于50-60次/分，但受触发灵敏度限制而不会更高，CO2排出效率加强；如果患儿PaCO2降低，呼吸刺激相对减弱，自主呼吸放慢，实际通气次数将接近40次/分，但受设定通气频率限制而不会低于40次/分，维持基本CO2排出效率。在这种通气调节过程中应保证氧合水平基本符合要求,RDS,正常,肺保护性通气策略:
5、CPAP,CPAP,CPAP仪,新型CPAP仪优点：氧浓度、压力可调节可加温、湿化呼吸管理的基本手段减少气道插管机械通气的需要 目前新生儿呼吸治疗的趋势,呼吸机供气相气流上升时间延长,肺保护性通气策略: Surfactant,Surfactant,肺保护性通气策略,Surfactant,肺保护性通气策略,Surfactant,肺保护性通气策略,Surfactant,呼吸治疗技术发展,肺表面活性物质：早产儿RDS 吸入NO: 足月儿低氧性呼吸衰竭和持续肺动脉高压(胎粪吸入，感染) 机械通气：CPAP+常频+高频 抗感染：洗手，手油膏，药物 营养：肠道，肠道外 无创检查：心，脑，肺，消化,90年代
6、的北美和欧洲,普及Surfactant, steroids (pre-, post-natal) 试验NO inhalation, PLV 增加CPAP, HFOV 减少ECMO- 2000-2006 - 普及NO inhalation, CPAP 减少 postnatal steroids 探索NO预防BPD/CLD, CPAP+PSV,急性肺损伤-发生机制: 新线索、新见解,通气模式：CPAP vs. CMVSIMV vs. SIMV+PSV 氧疗：高氧 vs. 常氧 vs. 低氧Surfactant vs. NO inhalation长期随访对出生后早期干预的反馈指导,呼吸治疗技术应用的
7、困难和对策,医务人员接受和掌握程度 家属的受教育和经济程度 行政领导的判断决策能力 可持续发展量力而行，循序渐进，跳跃发展 新生儿医学的提升可以带动儿科各专业和产科发展,10,20,30,3,6,9,weeks,Birth,months,肺发育阶段,A C: 4 weeks D E: 5 weeks F: 6 weeks G: 8 weeks,胎儿肺泡面积增加与肺容量增加成正比,新生儿呼吸参数,频率：40 60次/分 潮气量：6 8 mL/kg 吸气时间：0.3 0.5 s 死腔：2 ml/kg 功能余气量：25 30 ml/kg 残余气量：10 15 ml/kg 氧浓度：保持SpO2 88%
8、 95%,新生儿呼吸参数,PIP:- 15 20 cmH2O (正常-中度呼吸困难)- 20 25 cmH2O (中-重度呼吸困难)- 25 30 cmH2O (重度呼吸困难),PEEP: - 0 2 cmH2O (无-轻度肺扩张困难)- 3 6 cmH2O (中度肺扩张困难) - 5 10 cmH2O (重度肺扩张困难，持续低氧血症),呼吸机治疗的主要参数设置,自主呼吸 呼吸机通气 频率 胸腔负压 气道长短 节律 齐/不齐 齐/不齐 潮气 肺体积 肺体积 分钟通气量 通气/灌流 氧和二氧化碳代谢率,Evolution of oxygen requirement in the two form
9、s of CLD,急性肺损伤-病因,肺发育不成熟，表面活性物质缺乏过度气道正压机械牵张肺泡 过氧化损伤和再氧化损伤吸入感染低氧,表面活性物质相对缺乏持续低氧导致肺内小动脉痉挛，肺血流显著下降，通气-灌流失调物理、化学、生物等因素影响肺巨噬细胞、组织细胞释放促炎症介质高氧造成组织细胞蛋白过氧化变性和功能改变，诱发炎症和水肿病原体直接在肺组织细胞繁殖感染，释放毒素侵袭组织细胞,急性肺损伤-发生机制,慢性肺损伤-病因,炎症与感染 过氧化损害 正压机械通气 肺不成熟，发育停滞,Principles of formation of secondary septa,肺泡原生隔，双层血管 肺泡次生隔，单层血
10、管 肺泡血管形成,生长因子 KGF, HGF, IGF VEGF, (TGF-1),慢性炎症诱发组织细胞金属蛋白酶活跃，纤维化；新型支气管肺发育不良(New BPD) 内源性肺表面活性物质合成障碍 继发性肾上腺皮质功能低下 免疫反应与生长因子调节紊乱 营养与组织修复功能，全身性疾病的一部分,慢性肺损伤-发生机制,主要内容,肺发育生理和病理生理概述 呼吸机原理 持续气道正压通气(CPAP)肺表面活性物质及新应用指征研究 肺动脉高压与吸入一氧化氮(NO)治疗 氧疗,Embryonic lung development,From week 22 of gestation pulmonary gas
11、exchange becomes theoretically possible,A: Normal B: Air flow limitation as seen in BPD,新的临床研究,CPAP预防和救治RDS，肺损伤和脑损伤较少出现发育期脑损伤 肺表面活性物质治疗早产儿呼吸窘迫，足月儿胎粪吸入 吸入NO治疗RDS-BPD-CLD, 预防炎症损伤 HFOV+iNO, CPAP+iNO,机械通气的临床目的,改善肺的气体交换 缓解呼吸窘迫 改善压力-容积关系 其他- 保障应用镇静剂和肌松剂的安全- 降低颅内压- 维持胸壁稳定性 有利于肺和气道的愈合,人工呼吸机基本结构,主 机,电 源,减压器,
12、高压氧,高压气,滤湿器,空/氧 混合器,湿化器,雾化器,监测,病 人,呼 气,呼吸机使用方法,原则：先准备及试机，然后用于病人 上机前准备：气管插管，各种管道联接湿化器及过滤器准备呼吸机各单元安装无误试机：打开电源气源，设定参数，定标 将呼吸机送气接口与病人联接 血气分析及通气参数的调整,呼吸机常规参数的设置,通气模式 呼吸频率(f) 吸气时间(Ti)或吸呼比(I:E) 触发敏感度,供氧浓度 呼气末正压 潮气量(VT) 湿化器温度 报警设置,呼吸机通气模式,定压通气 (PCV) 定容通气 (VCV) 辅助/控制通气 (A/C) 同步间歇指令通气(SIMV)或间歇指令通气(IMV) 压力调节容量
13、控制通气 (PRVC) 压力支持通气(PSV) 持续气道正压通气 (CPAP),肺通气量,潮气量(VT)- 儿童: 5-7 ml/kg - 足月儿: 6 8 ml/kg- 早产儿: 4-6 or 8-10 ml/kg 呼吸频率 (f) 和比值 (I:E) 每分通气量(MV): VT x f = ml/min 每分肺泡通气量: (VT-VD) x f = ml/min,生理死腔=解剖死腔+肺泡死腔,通气压力,气道峰压（PIP） 基线压（baseline pressure) 平台压或停顿压（plateau pressure, pause pressure) 呼气末正压（PEEP） 平均气道压（MA
14、P）MAP = (PIP PEEP) Ti / (Ti + Te) + PEEP,通气流量,主供气流量 设定流量和实测流量 峰流量 偏流 双气流,气流切换,时间切换 容量切换 流量切换,PCV时压力、流量变化,t,t,P,F,VT,PIP,PEEP,VCV时压力、流量变化,t,t,P,F,Pause,PIP,PEEP,IT,VTFIT,PCV模式通气： A，正常肺 B，顺应性下降 C，气道阻力增加,Pressure and flow patterns of pressure-regulated volume control,Comparison of ventilator waveforms:
15、 A: sine wave B: square wave,压力控制通气（PCV）,容量控制通气（VCV）,压力调节容量控制通气 (PRVC),正常肺 顺应性下降 气道阻力增加,通气效果的判断,氧合指数（OI）OI = FiO2 MAP 100 /PaO2正常OI： 300,通气参数调整,排除下列因素气道阻塞，气漏，脱管，肺不张心衰，休克，高热，疼痛 低氧血症提高: FiO2 ，平均气道压，吸气时间 高碳酸血症提高: 潮气量，每分通气量; 降低I:E,呼吸机参数改变对血气的影响,高频通气,高频正压通气 (high-frequency positive-pressure ventilator, H
16、FPPV) 高频喷射通气 (high-frequency jet ventilator, HFJV) 高频震荡通气 (high-frequency oscillatory ventilator, HFOV),优点：气道插管和气管分叉处的压力可以较高，但在肺泡水平的压力则显著降低,高频正压通气(HFPPV),高频振荡通气(HFOV),高频喷射通气 (HFJV),经鼻气管插管,ID = ages/4+4,ET tip,气管插管口径,机械通气适应症,呼吸衰竭：呼吸、神经肌肉及心血管疾病 多脏器衰竭：MODS，心肺复苏 其他疾病：上呼吸道梗阻，胸部手术或外伤颅内高压症 血气分析：PaO2 6.7 kPa,
