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1、严重创伤病人的麻醉,Anesthesia for Trauma,概述 1、发达国家创伤已经成为继心脑血管病、肿瘤、传染病之后的第位死因。 2、在美国每年直接死于创伤超过10万人，为30岁以下人群的首要死亡原因。 3、我国每年死于创伤的达7080万人，“死因顺位”第5。,International Trauma Anesthesia and Critical Care Society (国际创伤麻醉与急救学会，简称ITACCS)网址http:/ British Trauma Society(英国创伤学会)网址 http:/www.trauma.org/bts/,创立于1989年。 America
2、n Trauma Society(美国创伤学会，简称ATS) The American Association for the Surgery of Trauma(美国创伤外科协会，简称AAST) The Trauma Network(创伤网，简称TraumaNET)。创伤网（http:/www.trauma.org/）由国际创伤麻醉与急救协会（International Trauma Anesthesia and Critical Care Society）、英国创伤学会（British Trauma Society）及澳大利亚创伤学会（Australian Trauma Society）于
3、1995年联合创办的国际性创伤外科专业网站。,麻醉处理的主要内容,1、 对病人病情正确评估，了解各系统、器官的功能状态； 2 、采取相应治疗措施增强生命器官功能； 3 、选择合适的麻醉方法和麻醉药； 4 、术中进行必要的监测，及时纠正异常的器官功能； 5 、积极防治术后并发症。,一、严重创伤病人的病情评估,1、ASA病情评估分级； 2、闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型； 格拉斯哥昏迷记分法（Glasgow coma score scale，GCS）伤情分型: 轻,1315分,意识障碍6小时或伤后24小时内意识情况恶化再次昏迷。,3、创伤评分(TS) AGCS换算成5级评分,GCS:1415为5分
4、,1113为4分,810为3分,57为2分,34为1分; B呼吸频率(次/分):2024为4分,2535为3分,35为2分,90mmHg为4分, 7089 mmHg为3分, 5069 mmHg为2分, 049 mmHg为1分,无为0分; E毛细血管再充盈试验:正常为2分,延迟为1分,无反应为0分;TS=A+B+C+D+E 分值越小,创伤程度越重。,4、严重创伤病人生命器官功能评估(1) 心功能评估 可根据病人活动后表现和屏气试验等进行估计(2) 肺功能评估 初步评估 呼吸困难程度分级 测量胸腔周径 吹火柴试验呼吸困难程度分级,进一步评估 如果呼吸困难程度超过度者,就需进一步测量肺功能的其它指标
5、:VC、 FEV1 、MEFR、MVV、PaO2、PaCO2等。估计手术后并发肺功能不全的高度危险指标,(3) 肝功能评估 Child肝功能分级法（1964） ChildPUgh改良肝功能计分分级法（1973）计分 1分 2分 3分 血清胆红素（umolL） 34.2 34.251.3 51.3 血清清蛋白（gL） 35 3035 30 凝血酶原时间延长（S） 4 46 6 腹水 无 少中 明显 脑病 无 轻 中重 注：积分57分为A级，810分为B级；1115分为C级。,（4）肾功能评估 尿常规 血浆白蛋白 *血尿素氮（BUN） *内生肌酐清除率 尿浓缩试验 酚红排泌试验,（5）失血量的估计
6、失血量、失液量的估计和血容量的补充是严重创伤病人围术期处理的重点问题之一。肝肾破裂、大血管损伤、骨盆骨折、股股骨折、颅脑、胸部及广泛皮肤撕伤出血量可达10005000ml，肠梗阻早期肠腔积液即达1500 ml，发展到绞笮时可达40006000ml。,1、一般状况 失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000m
7、l以上。,2、脉搏 脉搏的改变是判断失血程度的重要指标。急性出血时血容量锐减、最初的机体代偿是心率加快。当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100120次以上，失血估计为8001600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。,3、血压 血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。 当急性失血800ml以上时（占总血量的20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。急性失血8001600ml时（占总血量的20%40%），收缩压可降至 7080mmHg，脉压小。急性失血1600ml以上时（占总血量的40%
8、），收缩压可降至5070mmHg，更严重的出血，血压可降至零。,4、血象血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。一般需34h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大。,二、严重创伤病人的麻醉特点,1、对麻醉药物耐受性差 2、难以配合麻醉 3、难以避免呕吐误吸 4、麻醉药作用明显延长 5、常伴有不同程度的脱水、酸中毒 6、常需支持循环功能,三、麻醉前的急救及治疗,1、确保气道通畅及供氧 2、确保静脉
9、通路通畅及迅速补足血容量 3、纠正代谢性酸中毒 4、解除病人疼痛 5、监测,四、麻醉处理原则,1、麻醉药与麻醉方法选择（1）麻醉前用药镇痛、镇静药物抗胆碱药物昏迷或危重病人免用或麻醉过程中酌用小量，经静脉,（2）麻醉选择1）全身麻醉应避免采用在某些情况下不宜用的药物：氯胺酮琥珀胆碱氧化亚氮硫喷妥钠,麻醉诱导关键是控制气道，防止胃内容物返流和误吸1、 放置粗胃管吸引2、 H2 受体拮抗剂3、 表面麻醉清醒插管4、 压迫环状软骨,麻醉维持多种麻醉药复合+肌松药的平衡麻醉长时间手术可采用浅全麻辅助神经阻滞或局麻,2、监测,1）脉率和动脉压 2）尿量 3）中心静脉压和肺毛细血管楔压 4）体温 5）血细
10、胞比容 6）动脉血乳酸盐 7）动脉血气,3、麻醉期间循环、呼吸管理,1）循环管理维持良好的血压水平控制心律失常支持心泵功能改善微循环2）呼吸管理SpO2PETCO2,五、几种常见严重创伤病人的麻醉处理,1、胸部创伤病人的麻醉处理有血、气胸者麻醉前先行胸腔穿刺闭式引流术有心脏压塞者先行心包穿刺减压有肺挫伤者要限制术中输血、输液一般均在全麻下手术,2、腹部创伤病人的麻醉实质脏器损伤以肝、脾破裂多见，尤以脾破裂常见出血多，难以估计，手术越早越好活动性出血止住前尽量输平衡盐，止住后输血防止腹压骤降导致血压剧降单纯胃、肠道损伤无明显出血者可行硬膜外麻醉，但要注意麻醉管理,六、术后并发症防治,1、DIC2、ARDS3、ARF,
