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1、场车事故分析方法,事故分析的内容： 直接原因： 分别对物和人的因素进行深入、细致的追踪，弄清在人和物方面所有的事故因素；明确它们的相互关系和所占的重要程度，从中确定事故发生的直接原因间接原因 分析导致人的不安全行为、物的不安全状态，以及人、物、环境的失调得以产生的原因，弄清为什么没能在事故发生前对不安全行为和不安全状态采取有力的措施,场车事故分析方法,事故分析的内容： 主要原因： 在发生事故的各个原因中，对事故后果起主要作用的事件或者使事故不可逆转地发生的原因次要原因 在事故的各个原因中，除事故的主要原因外，对事故后果起次要作用的其他影响事件为次要原因。一般事故的次要原因可能有若干个，按照其对
2、事故后果作用的大小进行排序。,场车事故分析方法,事故分析的内容： 1、在事故发生前存在什么样的不正常； 2、不正常的状态是在哪儿发生的； 3、什么时候最先注意到不正常状态； 4、不正常状态是如何发生的； 5、事故为什么会发生； 6、事件发生的可能顺序以及可能的原因（排除不可能的原因）； 7、分析事件的发生顺序。,场车事故分析方法,事故分析的目的： 1、要全面掌握事故形态、过程，掌握事故的真实的情况和真实的状态； 2、要对收集各类证据的真实性与可靠性进行分析判断，去伪存真、去粗存精； 3、分析有关证据相互之间的联系，由表及里、由浅入深，找出内在联系，查明事故的事实； 4、“以事实为依据”依据，查
3、明事故发生的直接原因、间接原因、主要原因和次要原因； 5、根据查明的原因进行事故性质和责任认定； 6、“以法律为准绳”，依据有关法律、法规提出责任追究意见。,场车事故分析方法,事故分析的程序 确定事故的类别，列出可能发生此类事故的所有原因，即事故原因系统分析； 根据调查情况，逐步排除不存在的因素； 分析和验证可疑因素； 识别事故的基本事件与人为失误的组合； 对导致事故的各种因素及逻辑关系做出全面、简介的描述，以确定事故的直接原因，进而分析其间接原因，从而掌握事故的全部原因,场车事故分析方法,事故类别认定 事故的类别实际上也就是事故种类认定，事故类别是个集合概念，把种或类相同的事故（事件)的特征
4、综合起来，从而据以判定其为这一种或另一类事故模式的依据。 这实际上是一种更大范围的类比推理。推断的事故模式意味着设备经历了这一模式所内涵的基本事故过程及其相关的必要条件和影响因素。于是有必要就这一事故模式范围内的过程规律和采用逻辑思维的初步规律和形式，已取得的事故信息进行加工整理，分析事故形成的过程。 一般事故、较大事故、重大事故、特别重大事故,场车事故分析方法,基本因素确定 事故分析模式一旦确定，分析思路和分析工作要紧紧围绕已确定的事故模式所涉及的机理、原因和影响因素开展，根据事故调查的结果可以逐步排除与该事故模式无关的因素。,场车事故分析方法,原因分析和验证 在掌握了大量事故信息，明确了事
5、故类型，也找到了有关事故的种种原因之后。在此基础上，可以也必需进行综合性的分析，或者说是系统性的分析。要十分关注是否存在异常现象和异常因素，因为这些异常现象和因素可能预示着某种事故原因。要注意事故过程中可能同时或先后存在两种或多种失效模式，这时要分别加以分析，判定它们在事故中所起的作用，必要时，应通过实验来验证事故中的可疑因素。,场车事故分析方法,原因分析和验证 我们已经知道，事故过程是一个有序的、不可逆的过程，任何事故过程都是有条件(原因)的，并且过程的发展与原因的变化几乎是同步的。一起事故的发生，都是由若干(或一系列)环节事件(原因)组合相继失败造成的，如果其中一个环节事件不失败，事故就不
6、会发生。我们要以事故模式和事故原因为主线，把事故设备、事故现象、事故环境统一起来组成一幅事故的动态图像来描述整个事故过程；我们要考查每个证据同事故事实之间是否有内在联系，事故模式认定、逻辑推理是否有根有据。经过从特殊到一般，又从一般到特殊这两个方面的认识过程，也就会得到对事故整体的而不是局部的、全面的而不是片面的、系统的而不是零碎的认识。这时，我们根据各因素之间的关系就可定出事故的直接原因、间接原因、主要原因和次要原因。,场车事故分析方法,事故分析的基本方法 在事故原因分析过程中所用到的最基本的方法，是逻辑推理的方法。进行逻辑推理，就是从一个或几个已知的判断，推出另一个新的判断的思维过程。只要
7、据以推出新判断的前提是真实的，推理前提和结论之间的关系是符合思维规律要求的，那么，得出的结论或判断一定是真实的(可靠的)。所以，正确运用逻辑推理，是人们获得新知识的一个重要手段。逻辑推理的思路，是以真实的事故信息为前提，根据已知的特种设备事故规律性的(理论的)知识和已知的判断，通过严密的、完整的逻辑思考，推断出特种设备失效的模式、过程和原因。因此，逻辑推理的思路可以作为指导特种设备事故原因分析全过程的思维路线，是特种设备事故原因分析的基本思路。,场车事故分析方法,归纳推理 归纳推理，是由个别的事物或现象，推出该类事物或现象的普遍性规律的推理。即从分析个别事实开始，然后进行综合概括，其前提是个别
8、性的判断，而结论是普遍性的判断。 一般来说，普遍性的判断，归根到底总是靠归纳推理来提供的。掌握的个别事物(现象)量和共性越多，越有代表性，则所得普遍性结论的可信度越高。,场车事故分析方法,演绎推理 演绎推理，就是前提与结论之间有蕴涵关系的推理。 人们应用普遍性判断作为前提，从而推出结论，这就是演绎。从真实的前提出发，利用正确的推理形式，就能够得到真实的结论，这就是演绎推理的根本作用。,场车事故分析方法,类比推理 是指在事故原因分析中，观察到两个事件在许多特征上都相同，便推出它们在其他方面也相同的方法。 通过比较得出两个事件的共同点是类比推理的前提。 当然，通过类比也可以根据事件的属性，把它归于
9、某一类事故模式。,场车事故分析方法,类比推理的注意点 1、类比应力求全面、完整。既要从局部进行类比，又要从总体上进行类比。要进行全过程、全方位的类比。 2、应以事故设备、事故现象、事故环境为类比的主要内容，而过去的分析结论仅作参考。 3、类比中还要注意是否存在值得重视的差异，并发现新的事故因子。 4、推理的可靠性取决于两个事件相同特征的数量和质量。相同特征的数量越多而质量越相近，可靠性就越高。,场车事故分析方法,类比推理的特点 1、类比的对象要有许多相同的特征，这是类比推理的客观依据。 2、这些相同特征与推出的结论之间要有相关性，如相关性程度越高，类比的可靠性就越高。 3、类比的结论具有或然性
10、。类比对象虽有不少相同的特征，但也可能有不同的特征，并可能是不同事件的特定特征，这就决定了类比结论具有或然性。因此类比推理过程中要避免片面性。,场车事故分析方法,专项技术分析法 概念： 是通过运用各种专门的技术对事故案例进行分析，并提出相应措施的分析方法。 主要方法：1、生产工艺分析法2、工程力学分析法3、燃烧、爆炸分析法,场车事故分析方法,变更分析方法步骤 1、确定问题，即发生了什么。 2、相关标准、规范的确立。3、辨明发生什么变更、在哪儿发生的变更、什么时间发生的以及变更的程度如何。4、影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述。5、辨明变更的特点、特征及具体情况。6、对发生变更的可
11、能原因作一详细的列表。7、从中选择最可能的变更原因。8、找出相关变更带来的危险因素。,场车事故分析方法,其他分析方法 因果分析图（又叫特性要素图、树枝图和鱼刺图等）事件树分析法（ETA）故障树分析（FTA）人机工程学分析,场车事故报告编制,事故报告 事故调查报告是事故调查分析研究成果的文字归纳和总结，其结论对事故处理及事故预防都起着非常重要的作用。 调查报告的撰写一定要在掌握大量实际调查材料并对其进行研究的基础上完成。 报告内容要客观、真实，文字要准确，较能真实客观地反映事故的真相及其实质。 对于人们能够起到启示、教育和参考作用，有益于搞好事故的预防工作。,场车事故报告编制,调查处理报告的法律
12、属性 1、真实性：调查报告是在进行详细周密的调查核实之后，以客观事实为依据，真实、准确、全面地反映事故发生单位概况、事故发生经过和救援情况、人员伤亡和直接经济损失、事故发生原因的原始材料。调查报告不得对事故原貌进行修改、修饰，不得掺杂人为色彩，不得弄虚作假 2、证据性：经依法调查核实和有关人民政府认定的调查报告及其证明材料具有法定的证明力，它是有关人民政府做出事故处理批复的重要依据，也可以作为司法机关办案的佐证材料。调查报告及其证明材料包括主报告及其附具的调查记录、讯问笔录、鉴定报告、无证、书证、视听材料和其他相关材料。,场车事故报告编制,3、建议性调查报告在查明事故真相的基础上，要对事故性质
13、、事故责任认定、事故责任者的处理建议和事故防范整改措施等问题提出结论性意见。调查报告反映的是参加事故调查的成员单位的意见、建议，至于其是否正确、适当，应由有关人民政府加以确认。4、不可复议、诉讼性 1、提交调查报告的不是独立的行政主体。事故调查组是临时工作机构，无权独立做出确认当事人的权利、义务和责任的具体行政行为。 2、调查报告不具有独立完整、直接执行的法律效力和行政约束力。不能依据调查报告直接实施法律责任追究。 3、对调查报告持有异议，不属于法定的行政复议和行政诉讼的受案范围。 行政相对人不能针对事故调查组及其提交的调查报告提起行政复议和行政诉讼。,场车事故报告编制,调查报告编写原则 调查
14、报告应有明确的目的性，强烈的针对性；要尊重客观事实，凭借事实说话；提示事物的本质和规律；严格依照法律法规进行论述: 1、要按照有关法规规章要求的条目进行编写 2、要言简意赅，与事故原因有关的内容不能遗漏，与事故原因无关的内容尽量不写 3、事实的描述要客观、准确，原因分析以调查证据为依据 4、事故原因结论要与事故调查的事实有必然联系 5、事故的责任认定要有法律依据 6、无法认定事实的事故，可推定可能事故原因，但不能依此进行行政处罚,场车事故报告编制,鉴定报告引用注意事项 承担鉴定委托的单位，应当具有相应的资质。鉴定单位必须对其出具的报告承担法律责任。 技术调查组在引用鉴定报告时，应注意检查：（1
15、）鉴定工作程序的严密性 鉴定工作应严格执行鉴定工作程序，排除外界干扰，独立客观科学公正。（2）样品采集情况描述 应有封存、保管、运输等工作记录及经办人登记签章。（3）鉴定工作（试验、检验）情况描述 提交的鉴定报告或文字说明中应有鉴定工作过程的描述。（4）鉴定报告的正确性 检查鉴定结论或试验结果的正确性，有无笔误等，对含糊或有疑议的内容，应要求鉴定单位给以明确。（5）检验审核人员的签字及单位签章 检（试）验、审核人员应具备相应资质，必须有2名（含）以上人员签章。报告必须加盖检验（鉴定）印章并注明日期。,场车事故报告编制,调查报告形成的程序 事故调查组应当在技术组完成事故技术分析报告、管理组完成事
16、故管理调查报告后，召开调查组组长会议，进行事故的原因分析和责任主体或行为人的责任划分。 在原因分清、责任认定的基础上，由管理组汇总整理事故调查资料，形成事故调查报告初稿。然后召开事故调查组全体会议，对事故调查报告初稿进行讨论、修改，形成正式调查报告。 正式事故调查报告应当经事故调查组三分之二以上成员签字同意，方为有效。事故调查组成员的不同意见可写成专页，签名后附在事故调查报告内，并作为其组成部分； 事故调查报告应当附具有关证据材料； 事故调查报告正本制作数量应当满足报批、报送和存档要求。其副本或复制件数量应该满足送达事故发生地的人民政府、发生单位和责任单位、责任人员、参加事故调查的有关单位的要求,场车事故报告编制,特种设备事故调查报告及内容（格式） 在用参考,场车事故报告编制,事故报告书的种类 技术分析报告 技术鉴定报告 事故调查报告书,场车事故报告编制,技术分析报告 要求：技术分析报告是事故技术调查的结果，应具有不可推翻性。论点、论据要经得住推敲，论证过程要严密，提供的证据应客观真实。由于审查报告的领导，不一定是技术人员，因此，报告文字应尽量简单明确严谨易懂，同时注意逻辑严密。,
