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1、冠状动脉解剖与梗死相关动脉的心电图分析,前言,随着对急性心肌梗死（AMI)血管重建术的飞速发展，正确应用心电图不仅能对心肌梗死做出分期、定位诊断，并且可对梗死相关动脉（IRA）做出分析，为及时治疗选择最佳方案，而挽救患者生命并改善预后。,主要讨论内容,冠状动脉的解剖 AMI定位诊断 IRA心电图分析及实际应用,冠状动脉解剖,冠状动脉解剖,冠状动脉分为左冠脉系统和右冠脉系统左冠脉主干（LM）短粗，分为左前降支和左旋支。临床常将LAD、LCX和右冠脉（RCA）视为三大主支,冠状动脉解剖-左冠状动脉,左主干,左前降支,左回旋支,左前斜+头,冠状动脉解剖-左前降支,左前降支 沿前室间沟下行至心尖部，并
2、可转到后室间沟与后降支吻合 主要分支 间隔支、对角支（左室前支）和右室前支 间隔支：5-10条，由前室间沟室间隔，供血室间隔前上2/3对角支：1-3条前室间沟左游离壁，供血前壁、前侧壁右室前支：短细。和园锥支共同供血给靠室间隔处右室前壁,冠状动脉解剖-左前降支,左前斜+头,冠状动脉解剖-左回旋支（LCX）,沿左房室沟环行向后室间沟 主要分支： 左房支：近端发出向上走行，供血左房，约有40% 的人可以参与供血窦房结 钝缘支：向左室侧壁走行，供血左室高侧壁、后侧壁 左室后支：左优势型，回旋支在隔面的终末分支，房室结动脉起于此支。 后降支：左优势型，进入后室间沟形成后降支，供血下壁、后壁、室间隔后下
3、1/3,冠状动脉解剖-左回旋支（LCX）,右前斜+足,左前降支,左回旋支,钝缘支,左室后支,后降支,冠状动脉解剖-右冠状动脉,右冠状动脉 起源右冠脉窦，行于右房室沟发出圆锥支，窦房结动脉、右室支、锐缘支，进入后室间沟（右优势型）形成后降支，并向左分出左室后侧支（PL），向左前上发出房室结支。,圆锥支：走向左前上，右室前上方和肺动脉圆锥部窦房结动脉：起于近端，走向窦房结，窦房结和右房右室支（1-数支）：向左前下，右室前壁锐缘支：向左下走行，右室侧壁后降支：沿后室间沟下行，给左、右室下壁、后间隔及后壁左室后（侧）支：在左房室沟内分支，左室后、下壁房室结支：左前上方走行，供血给房室结、His束、左束
4、支、左后分支,冠状动脉解剖-右冠状动脉,左前斜,窦房结动脉,圆锥支,锐缘支,左室后支,房室结动脉,后降支,右室支,冠状动脉解剖-左优势型与右优势型与均衡性,右优势型（ 85% ）：RCA走行于右房室沟，到达后十字交叉处，在后十字交叉或近后十字交叉处分出后降支后，向左室隔面走行并发出1个或多个左室后支后终止。 左优势型（ 8% ）：即左回旋支优势，左回旋支粗大，除发出钝缘支外，还发出左室后支和后降支，而RCA 细小，未达到后十字交叉处。 均衡型（ 7% ）： RCA到达后十字交叉处发出后降支，左室后支则起源于左回旋支成为其终端分支，二者均不越过后十字交叉。,冠状动脉解剖-左优势型与右优势型与均衡
5、性,冠状动脉解剖-右优势型,左前斜,左室后支,后降支,冠状动脉解剖-左优势型,冠状动脉解剖-左优势,右前斜+足,左前降支,左回旋支,钝缘支,左室后支,后降支,冠状动脉解剖-变异（畸形）,冠脉解剖总结-冠状动脉与心脏各部分的供血关系,左室的血液供应 前间壁、前壁LAD前侧壁LAD（对角支）和LCX（钝缘支）后侧壁LCX（RCA)下壁多为RCA（后降支），亦可为LCX，偶有部分来源LAD后壁RCA（左室后侧支）和/或LCX室间隔：前上2/3和心尖部LAD，后下1/3RCA,冠脉解剖总结-冠状动脉与心脏各部分的供血关系,右室的血液供应 主要来自RCA 右室支右室前壁 锐缘支右室侧壁 后降支右室后、下
6、壁 园锥支右室流出道和肺动脉园锥部 部分右间隔旁区可来自LAD（右室前支）,自律传导系统血供,窦房结60%为RCA（窦房结动脉），40%LCX（左房支） 房室结90%为RCA（房室结支），10%LCX 房室束多为RCA和LAD双重供血 左束支主干LAD、RCA等多源供血 右束支LAD（第1间隔支） 左前分支LAD（第1间隔支）左后分支LCX和RCA双重供血,AMI定位诊断,传统的定位诊断 定位诊断依据的新进展,传统的定位诊断,主要依据坏死图形（病理Q波）出现的导联前间壁MI：V1、V2（V3）前壁MI：V3、V4（V5）广泛前壁： V1 -V6前侧壁：V5、V6（、aVL）高侧壁：、aVL（V
7、5、V6）下壁：、aVF后壁：V7-V9右室：V3R-V6R导联等,传统的定位诊断-常见梗死部位,V3、V4（V5）,传统的定位诊断-常见梗死部位,传统的定位诊断-常见梗死部位,心尖部,心尖部,V3V4,传统的定位诊断-常见梗死部位,下壁,、aVF 、,传统的定位诊断-常见梗死部位,前侧壁,V5、V6（、aVL）,传统的定位诊断-常见梗死部位,定位诊断依据的新进展,坏死性Q波 早期再灌注治疗使40%ST段抬高型AMI不出现坏死性Q波再灌注治疗成功的关键是时间，坏死性Q波平均要在9h才出现不宜做早期诊断和定位的依据,定位诊断依据的新进展,要做早期诊断和定位 ST段抬高是AMI早期的重要心电图表现
8、 利用这点可以做出早期诊断和定位 要注意并不是所有的ST段抬高都是AMI发生，要注意鉴别,IRA心电图分析及实际应用,IRA心电图分析及实际应用,IRA的心电图定位诊断 特殊导联在IRA分析中的作用,IRA-左主干闭塞,少见，凶险，预后严重。休克发生率高达77.8%，接受再灌注治疗死亡率仍高达44%-70%。占AMI急诊PCI 0.8%-1.1%，由于多数患者未到达医院就死亡，故心电图分析资料尚少报道。 左主干闭塞时由于左前降支及左旋支同时受累,故病人常伴心源性休克。,IRA-左主干闭塞,广泛前壁心肌梗死，即V1-V6及I、avL导联ST抬高， avR导联ST抬高，且抬高幅度V1.常伴II、I
9、II、avFST下移。王乐丰等观察1343例急诊PCI LM的11例，广泛前壁AMI心电图表现10例。杨新春等报道AMI患者，aVR导联ST段抬高V1诊断急性LM闭塞的敏感性为90,特异性为63.3.,IRA-左主干闭塞,仅avR导联呈ST抬高，其他导联呈ST下移表现。 avR、V1导联ST抬高其它大多数导联ST ，但avR ST抬高 V1 。,病例分析-1,患者男性，44岁。主因“心前区疼痛2小时”入院。查体： P 80次/分 BP 107/81mmHg双肺呼吸音清，心率：80次/分，S1低钝。,入院时心电图,急诊冠脉造影,急诊冠脉造影,左前斜,右冠脉,病例分析-2,男性 68岁，因“活动时
10、胸骨后疼痛1月，加重1周”入院。既往史：高血压病史10余年。查体未见明显阳性体征。,入院时心电图,入院后第二天突发心脏骤停复苏后的心电图,入院后第2天发生心脏骤停，复苏成功后心电图显示ST I、avL；ST V2V6； ST II、avF明显压低，但avR、V1 ST抬高，且STavR抬高 V1,高度提示左主干病变。,急诊冠脉造影,急诊冠脉造影,出现广泛导联ST下移心电图表现的可能原因,在未发生左主干的急性闭塞之前前降支或回旋支已发生严重的慢性狭窄，右冠状动脉与其形成良好侧枝循环。,IRA-左前降支及其分支闭塞,可引起前间壁、前壁、前侧壁、广泛前侧壁AMI,少数可伴下壁、右室心肌梗死。前壁AM
11、I预测LAD为IRA可靠（敏感性90%，特异性95%）。 近段闭塞常伴avR 、avL ST抬高，但 avR ST抬高一般V1。,前降支闭塞水平的分析,近段闭塞导致梗死面积大，并发症多，预后差，故临床上以第一对角支（第一间隔支）作为标志分近段和中远段。,前降支闭塞水平的分析,前降支闭塞,V2-5导联ST段抬高，以V2抬高最明显，敏感性91%,伴有、avF导联ST段常有下降,avR导联ST抬高,且幅度II,下壁、后壁心肌梗死，且ST抬高III导可不超过II导,右冠远段,右冠中段,病例分析-5,患者男性，58岁，主因胸痛2小时入院。既往糖尿病史6年，高血压病史7年。吸烟史30支/天，约30年。查体
12、：BP 60/40mmHg 双颈静脉怒张，双肺呼吸音清晰，心率72bpm,律规整，心音低钝。,入院时心电图,急诊冠状动脉造影及介入术,左前斜+头,左前降支,左回旋支,急诊冠状动脉造影及介入术,左前斜,急诊冠状动脉造影及介入术,左前斜,急诊冠状动脉造影及介入术,左前斜,病例分析-6,患者女性，68岁，主因胸痛3小时入院。既往糖尿病史7年，高血压病史10年。吸烟史30支/天，约30年。查体：BP 105/70mmHg 双肺呼吸音清晰，心率82bpm,心音低钝。,入院时心电图,急诊冠状动脉造影及介入术,右前斜+足,急诊冠状动脉造影及介入术,右冠脉闭塞处,急诊冠状动脉造影及介入术,正位+头,支架置入后
13、,殊特导联在IRA分析中的作用,avR导联ST抬高的IRA分析 avL导联ST抬高的IRA分析 II、III、avF导联ST抬高的IRA分析,avR导联ST抬高在IRA分析中的研究进展,Engelen等报道称，大间隔支近侧的前降支急性闭塞会导致心电图aVR导联ST段抬高，此为室间隔基底部透壁缺血所致。 Yamaji等推测，左主干发生急性闭塞时会造成室间隔基底透壁缺血，导致aVR导联ST段抬高。左主干阻塞会造成左室后壁缺血，胸前导联（如V1）受此影响而使ST段抬高的幅度较单纯由前降支近段病变所引起的 ST段抬高幅度低。左主干病变组V1导联ST段抬高程度（0.00mV0.21mV）低于左前降支病变组（0.14mV0.11mV）。以aVR导联ST段抬高幅度 V1导联ST段抬高幅度来鉴别左主干闭塞和左前降支闭塞的敏感性为81，特异性为80，准确性为81。而且，急性左主干闭塞病人aVR导联ST段抬高越明显，病死率越高。,
