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1、强化CAP病原学的评估，规范诊治流程广州医科大学 广州第一人民医院呼吸科 曾 军症状：发热、咳嗽、咳痰、气促症状：发热、咳嗽、咳痰、气促体检：实变。白细胞升高体检：实变。白细胞升高影像：出现新的阴影影像：出现新的阴影其他：意识改变、胸痛等其他：意识改变、胸痛等肺炎的诊断肺炎的诊断N Engl J Med 2015;373:415-27.肺炎的影像改变010203040506070实变实变肺泡或间质浸润肺泡或间质浸润胸腔积液胸腔积液N Engl J Med 2015;373:415-27.小结1234肺炎的诊断看似容易，出错不少肺炎的诊断看似容易，出错不少评估可能的病原菌很难但重要，是评估可能的
2、病原菌很难但重要，是 经验性选择正确的抗菌药物的前提经验性选择正确的抗菌药物的前提CAPCAP的病原微生物依然是非的病原微生物依然是非MDRMDR 社区获得的病原菌，革兰阴性杆菌社区获得的病原菌，革兰阴性杆菌 及及MDRMDR少见少见5避免抗菌药物的过度使用如碳青霉烯类、酶抑避免抗菌药物的过度使用如碳青霉烯类、酶抑 制剂复合制剂等，避免抗菌药物的耐药制剂复合制剂等，避免抗菌药物的耐药规范化的治疗流程有助于提高规范化的治疗流程有助于提高CAPCAP治疗的成治疗的成 功率、减少细菌的耐药率功率、减少细菌的耐药率CAP诊断过程中存在的问题症状 缺乏多见老年患者，无咳、无痰，约多见老年患者，无咳、无痰
3、，约 30%30%患者无发热等患者无发热等影像 改变不能代表是感染如慢性疾病、肥胖不能代表是感染如慢性疾病、肥胖 胸片拍摄效果较差或非感染原因胸片拍摄效果较差或非感染原因影像 报告影像报告对临床医生诊断的影响影像报告对临床医生诊断的影响N Engl J Med 2014;371:1619-28.CAP诊断过程中最难是对病原菌的判断 1.是常见的病原菌还是少见的病原菌是常见的病原菌还是少见的病原菌是单一病原菌还是混合的病原菌是单一病原菌还是混合的病原菌2.是敏感的病原菌还是是敏感的病原菌还是MDRMDR的病原菌的病原菌3.分离不到病原菌怎么办？分离不到病原菌怎么办？4.经验性治疗前评估可能的病原
4、菌经验性治疗前评估可能的病原菌流行病学资料流行病学资料是否存在感染的危险因素是否存在感染的危险因素临床表现临床表现影像学的特点影像学的特点实验室检查实验室检查如何对CAP病原学进行评估常见 感染原因少见 感染原因不常见 感染原因肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 流感病毒流感病毒 其他呼吸道病毒其他呼吸道病毒铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 其他革兰阴性杆菌其他革兰阴性杆菌 PJPPJP 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 口腔混合需氧和口腔混合需氧和 厌氧菌厌氧菌结核分枝杆菌结核分枝杆菌 非结核分枝杆菌非结核分枝杆菌 奴卡菌奴卡菌 非典型病原菌非典型病原菌 伯纳特立克次氏
5、体伯纳特立克次氏体 地方流行性致病真菌地方流行性致病真菌 隐球菌、曲霉隐球菌、曲霉国外的CAP病原菌分布N Engl J Med 2014;371:1619-28.我国社区呼吸道感染致病菌 肺链和非典型菌是主要病原体共入组共入组665665例病人，其中完成非典型致病原检测的为例病人，其中完成非典型致病原检测的为610610例例, ,故故 CAPCAP致病原谱分析在致病原谱分析在610610例样本中计算例样本中计算刘又宁 等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8.20.710.39.26.66.15.146.905101520253035404550检出率检出率(%)(%)肺炎支肺炎
6、支 原体原体肺炎链肺炎链 球菌球菌流感嗜流感嗜 血杆菌血杆菌肺炎衣肺炎衣 原体原体肺炎克肺炎克 雷伯菌雷伯菌嗜肺军嗜肺军 团菌团菌未知未知CAP患者危险因素与易感病原体10危险因素危险因素易感病原体易感病原体酗酒酗酒肺链、口腔厌氧菌、肺克、不动杆菌属、结核肺链、口腔厌氧菌、肺克、不动杆菌属、结核COPD/COPD/或吸烟或吸烟流感嗜血杆菌、铜绿、军团菌、肺链、卡他莫流感嗜血杆菌、铜绿、军团菌、肺链、卡他莫 拉菌、肺炎衣原体拉菌、肺炎衣原体居住养老院居住养老院肺链、肺链、GNBGNB、流感嗜血杆菌、金葡菌、厌氧菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、厌氧菌、 肺炎衣原体肺炎衣原体流感流行季节流感流行季节流感病
7、毒、金葡菌、肺链、嗜血杆菌流感病毒、金葡菌、肺链、嗜血杆菌有吸入因素有吸入因素革兰阴性杆菌、口腔厌氧菌革兰阴性杆菌、口腔厌氧菌N Engl J Med 2014;371:1619-28.11CAP患者危险因素与易感病原体肺脓肿肺脓肿口腔厌氧菌、奴卡菌、地方流行性口腔厌氧菌、奴卡菌、地方流行性 真菌性肺炎、结核、非典型分枝杆菌真菌性肺炎、结核、非典型分枝杆菌结构性肺病结构性肺病铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、 金葡菌金葡菌接触鸟类接触鸟类鹦鹉热衣原体（如是家禽：禽流感）、鹦鹉热衣原体（如是家禽：禽流感）、 新生隐球菌新生隐球菌2 2周内有在旅馆周内有在旅馆 或游轮
8、留宿史或游轮留宿史军团菌军团菌东南亚及东亚旅游东南亚及东亚旅游 或住宿史或住宿史类鼻疽伯克霍尔德菌、禽流感类鼻疽伯克霍尔德菌、禽流感注射毒品注射毒品金葡菌、厌氧菌、结核分枝杆菌、金葡菌、厌氧菌、结核分枝杆菌、 肺炎链球菌肺炎链球菌CAP患者危险因素与易感病原体12危险因素危险因素金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖 尿病和肾功能衰竭尿病和肾功能衰竭铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌长期住长期住ICUICU、长期应用糖皮质激素、先期、长期应用糖皮质激素、先期 用过抗生素、支气管扩张、粒细胞缺乏和用过抗生素、支气管扩张、粒细胞缺乏和 晚期艾滋病
9、等晚期艾滋病等军团菌军团菌应用糖皮质激素、地方性或流行性因素应用糖皮质激素、地方性或流行性因素厌氧菌厌氧菌腹部手术和误吸腹部手术和误吸临床特点与病原体的识别13细菌性肺炎细菌性肺炎起病急骤，可有脓毒性休克表现起病急骤，可有脓毒性休克表现少见上呼吸道症状或少见上呼吸道症状或先有上呼吸道疾病继而急性加重（提示病毒和细菌先有上呼吸道疾病继而急性加重（提示病毒和细菌重叠感染）重叠感染）血白细胞血白细胞1515 x109/Lx109/L或或6x109/L6x109/L，杆状核升高，杆状核升高影像学有呈阶段性密度增高影或肺叶实变影像学有呈阶段性密度增高影或肺叶实变血清血清PCT0.25PCT0.25 g/
10、Lg/LN Engl J Med 2014;371:1619-28.军团菌肺炎14早期呼吸症状可不明显，几乎所有患者会有干咳、胸痛常见。流行期早期呼吸症状可不明显，几乎所有患者会有干咳、胸痛常见。流行期 间有间有PontiacPontiac热，有流感样症状，发生率高热，有流感样症状，发生率高90%90%，约，约1 1周自限周自限神经和胃肠症状较突出，严重出现呼吸衰竭神经和胃肠症状较突出，严重出现呼吸衰竭2020- -60%60%患者发热超过患者发热超过4040CC伴相对缓脉伴相对缓脉白细胞升高或伴核左移，白细胞升高或伴核左移，ESRESR和和CRPCRP升高，升高，PCTPCT升高明显升高明显
11、实验室：转氨酶升高、低钠血症更常见、低血磷，蛋白尿和血尿实验室：转氨酶升高、低钠血症更常见、低血磷，蛋白尿和血尿影像特点：早期正常或片状或结节影，发展为多叶、均质浸润，单侧影像特点：早期正常或片状或结节影，发展为多叶、均质浸润，单侧 多见，约多见，约1/31/3患者有胸腔积液，病灶可出现空洞患者有胸腔积液，病灶可出现空洞尽管抗菌药物治疗影像可持续进展，需要尽管抗菌药物治疗影像可持续进展，需要4 4个月左右完全吸收个月左右完全吸收支原体戒衣原体肺炎15支原体或衣原体肺炎支原体或衣原体肺炎无细菌性肺炎的临床特点无细菌性肺炎的临床特点可有家庭聚集性可有家庭聚集性持续干咳持续干咳5d5d且无急性加重表
12、型且无急性加重表型血白细胞计数正常或稍高血白细胞计数正常或稍高血清血清PCT0.1PCT0.1 g/Lg/L影像特点可出现上叶或双侧，间质改变更为常见影像特点可出现上叶或双侧，间质改变更为常见N Engl J Med 2014;371:1619-28.病毒性肺炎16无细菌性肺炎的上述特点无细菌性肺炎的上述特点有相关流行病学史有相关流行病学史上呼吸道症状明显上呼吸道症状明显胸部影像可为斑片状密度增高影，密度较淡，两侧多见胸部影像可为斑片状密度增高影，密度较淡，两侧多见血白细胞计数正常或稍升高血白细胞计数正常或稍升高血清血清PCT0.1PCT0.1 g/Lg/L流感爆发期间，流感病毒可成为流感爆发
13、期间，流感病毒可成为CAPCAP主要病因，少数为原发病主要病因，少数为原发病 毒性肺炎，多数为病程后期并发细菌性肺炎毒性肺炎，多数为病程后期并发细菌性肺炎N Engl J Med 2014;371:1619-28.肺结核的临床特点17咳嗽、咳痰时间更长常咳嗽、咳痰时间更长常2 2周以上周以上痰中带血、午后潮热，倦怠乏力、盗汗、痰中带血、午后潮热，倦怠乏力、盗汗、 食欲减退和消瘦食欲减退和消瘦胸部影像：多在尖后段、背段和后基底段。胸部影像：多在尖后段、背段和后基底段。 呈多态性阴影呈多态性阴影血白细胞正常或轻度升高、血白细胞正常或轻度升高、ESRESR增快增快血清血清PCTPCT不高不高影像学特
14、征与病原体的识别18单凭影像特点很难识别病原体，但可缩小诊断范围单凭影像特点很难识别病原体，但可缩小诊断范围肺炎链球菌肺炎链球菌以大叶性肺炎为主以大叶性肺炎为主肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌大叶实变伴有叶间裂膨隆大叶实变伴有叶间裂膨隆病毒性肺炎或病毒性肺炎或 肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎类似肺水肿时类似肺水肿时吸入性肺炎吸入性肺炎两下叶和近后背肺野两下叶和近后背肺野非典型病原体非典型病原体累及上肺叶且未双侧时累及上肺叶且未双侧时CACA- -MRSAMRSA肺空洞及胸腔积液肺空洞及胸腔积液病毒性肺炎的影像特点193%3%LimLim报道最高报道最高9%9%最近的报道最近的报道3%3%重症重症CAP CA
15、P （EwigEwig S S）15%15%年龄年龄 6565岁（岁（ KaplanKaplan）9.6%9.6%CAPCAP（MicekMicek）11.6%11.6%HCAPHCAP（MicekMicek）19.7%19.7%von Baumvon Baum1.3%1.3%Eur Respir J 2010; 35: 598605肠杆菌科引起的CAP预后较差37CAPCAP由由EBEB引起的发生率不高，但死亡率高引起的发生率不高，但死亡率高呼吸道标本中分离到的死亡率呼吸道标本中分离到的死亡率20%20%菌血症患者死亡率菌血症患者死亡率22%22%比一般人群高比一般人群高3 3- -5 5倍
16、倍原因原因：不代表病原菌，反映老年和疾病严重程度不代表病原菌，反映老年和疾病严重程度EBEB引起的引起的CAPCAP患者约患者约1/51/5是住护理院的是住护理院的EBEB引起的引起的CAPCAP，血培养阳性率高，血培养阳性率高Eur Respir J 2010; 35: 598605肠杆菌科引起CAP的危险因素38老年患者老年患者合并疾病多合并疾病多 如心、脑血管疾病是独立的危险因素如心、脑血管疾病是独立的危险因素运动障碍的患者运动障碍的患者其他可能的因素：其他可能的因素：之前用过抗菌药物之前用过抗菌药物近近3 3- -6 6个月住过院个月住过院吸入的风险吸入的风险Eur Respir J 2010; 35: 598605铜绿假单胞菌引起CAP的发生率39比比EBEB引起的引起的CAPCAP发生率要低发生率要低一些研究报道一些研究报道0%0%多数报道的发病率（非多数报道的发病率（非ICUICU）1 1- -5%5%重症重症CAPCAP的发病率的发病率12%12%能动
