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1、第九章 护理诊断（1）,思考讨论,患者，王某，女，39岁，已婚，汉族，广州人，某公司部门经理，因左乳房无痛性肿快5月余，于1998年6月21日经门诊入院。 患者当年1月初洗澡时无意中发现左乳房有一个蚕豆大小的无痛性肿快，未与重视。肿快进行性增大，至6月时约核桃大小。来我院门诊，拟诊为“左乳癌”收治。,第九章 护理诊断（1）,第一节 护理诊断概述 护理诊断的发展现状简介 护理诊断的定义、类型 护理诊断的组成 护理诊断的记录（或陈述） 护理诊断的分类 护理诊断的基本方法,教学目标,1.解释概念：护理诊断、现存的护理诊断、危险的护理诊断、健康的护理诊断、相关因素、危险因素 2.解释分析相关危险因素的
2、方面 3.说出护理诊断的组成、陈述方法 4.说出功能性健康型态11个型态的名称 5.初步解释功能性健康型态11个型态 6.能运用四步骤法对提供病例进行分析并初步提出护理诊断,一、护理诊断的发展现状简介,NANDA 北美护理诊断协会 North American Nursing Diagnosis Association,二、护理诊断的定义、类型,定义：护理诊断(nursing diagnosis)：是关于个人、家庭或社区现存或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。,对护理诊断概念的理解：,个人 家庭 社区,对,现存的 潜在的,健康问题 生命过程,反应的 临床判断,护理诊断的类型,现存的
3、护理诊断,是对个人、家庭或社区现有的健康情况或生命过程的人类反应的描述。一般应具有诊断依据。,危险的护理诊断,是对一些易感的个人、家庭或社区对健康情况或生命过程可能出现的人类反应的描述。 危险因素：是一些能加强个体、家庭或社区的易感性以致不健康的环境因素和生理、心理、遗传或化学因素。,是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。,因某些因素存在而提出怀疑或有资料支持这一诊断的提出，但目前能确诊的资料不充分,需进一步收集资料，如果当时增加资料的收集不现实或不可能，则诊断为可能。,护理诊断的类型,现存的护理诊断,危险的护理诊断,健康的护理诊断,可能的护理诊断,李某，男，50岁，行胃大部分切
4、除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。 护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关,对护理诊断概念、类型的分析,现存的诊断 生理方面的反应,李某，男，8岁，学生。因诊断“大叶性肺炎”收住院治疗。其父母均在国外，由72岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不从心。 护理诊断：照顾者角色困难：与年龄大，被照顾者需照顾时间长有关,对护理诊断概念、类型的分析,现存的诊断 家庭方面的反应,张某，男，70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第6天，被告之2天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，
5、对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。 护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关。,对护理诊断概念、类型的分析,现存的诊断 心理方面的反应,罗某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。 护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关,对护理诊断概念、类型的分析,危险的诊断 生理方面的反应,静脉输液的病人，因为处在输液状态，病人穿衣、吃饭、喝水、上厕所等有所不便。护理诊断：有自理能力缺陷的可能,对护理诊断概念、类型的分析,可能的诊断 生理方面的反应,三、 护理诊断的组成,请看一个完整的护理诊断,体温过高 【
6、定义】个体体温高于正常范围的状态 【诊断依据】 主要依据：口温37.8，或肛温38.8 ；皮肤触之发热。 次要依据：皮肤潮红、头痛及全身痛；呼吸过速；食欲不振；躁动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥。 【相关因素】 病理生理因素：各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染与下列因素引起的非感染性发热：无菌性坏死物质吸收等 治疗因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关 情境因素：（个体的或环境的）与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水 成熟因素：与因年龄引起的体温调节无效有关,1.名称 2.定义 3.诊断依据 4.相关因素,诊断依据是作出该诊断时的临床判断标准，即可观察
7、到的症状、体征和有关的病史，以及可能出现的危险因素。,相关因素指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素,三、 护理诊断的组成,对相关因素的分析,病理生理方面的因素：疾病引起的各种改变。 治疗方面的因素：治疗措施引起的改变:如用药、检查、手术等。 情境方面的因素指环境、情境等方面改变:如陌生环境、压力、住院等。 成熟方面因素成长过程中的因素:如同伴的压力、青春期、更年期、初当父母等 。,四、护理诊断的记录（或陈述）,1.现存问题的护理诊断:用三段式陈述，即PES或PSE 表述方法:诊断名称：症状体征：与有关 举例: 语言沟通障碍: 不能说话: 与气管插管有关。,四、护理诊断的记录（或陈述）,
8、2.危险的和可能的护理诊断:用二段式陈述，即PE 表述方法: 危险的护理诊断 有的危险:与有关可能的护理诊断 有的可能:与有关 举例:有皮肤完整性受损的危险:与昏迷、大小便失禁有关 有自理能力缺陷的可能:与静脉输液引起右臂功能障碍有关,四、护理诊断的记录（或陈述）,3.健康的护理诊断:用一段式陈述，即P。 表述方法:有增强的潜力 举例:有母乳喂养增强的潜力,五、护理诊断的分类 功能性健康型态分类,健康感知-健康管理型态 营养-代谢型态 排泄型态 活动-运动型态 睡眠-休息型态 认知-感知型态,自我感知-自我概念型态 角色-关系型态 性-生殖型态 应对-应激耐受型态 价值-信念型态,健康感知-健
9、康管理型态 营养-代谢型态 排泄型态 活动-运动型态 睡眠-休息型态 认知-感知型态,自我感知-自我概念型态 角色-关系型态 性-生殖型态 应对-应激耐受型态 价值-信念型态,五、护理诊断的分类 功能性健康型态分类,对健康感知/健康管理型态的评估,一、概念 健康感知：是个体、家庭、社区对健康的认识，如判断和评价个人的健康状况，是否知晓如何达到良好的健康状况，如何维持良好的健康状况等。 健康管理：可以理解为生活行为方式、如何促进健康（预防疾病与保健）、疾病状态下如何促进康复的行为方式。,对健康感知/健康管理型态的评估,1.平时健康状况的评价：很好、好、中或差 2.对现在健康状况的态度：疾病目前的
10、状况、 对疾病的认识、对治疗护理的要求，遵医行为情况。 3.身心发展状况：身体发育、心理社会发展等 4.有否不健康的心理、行为表现：如个人卫生差、适应能力差等。,二、评估内容健康感知方面：,对健康感知/健康管理型态的评估,二、评估内容健康感知方面：,1.日常保健措施是否恰当：饮食、口腔保健、锻炼、休闲方式 2.嗜好方面：烟、酒、用药习惯、饮食嗜好等 3.预防保健方面：预防接种、定期检查、锻炼、控制体重、应对应激等方面的技能技巧，也可评估该方面的知识。,三、评估方法 主要是采用观察和会谈的方法。,对健康感知/健康管理型态的评估,患者，王某，女，39岁，已婚，汉族，广州人，某公司部门经理，因左乳房
11、无痛性肿块5月余，于1998年6月21日经门诊入院。患者今年1月初在洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大的无痛性肿块，未予重视。肿块进行性增大，至今年6月约核桃大小。来我院门诊，拟诊为“左乳癌”收治。平素身体健康。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。无外伤及手术史。出生于原籍，无疫水接触史。无烟酒嗜好。月经15.4-5/28-30。25岁结婚，生一女，顺产。家中无类似病史。体格检查：体温36.7C，脉搏78次/分左右，呼吸20次/分，血压21.3/12.6kpa，发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。其它系统检查未见异常。阳性体征：左乳房外上象限隆起，该处皮肤有轻度“橘皮样”改变，未
12、见明显凹陷。外上象限可触及544cm之肿块，质硬，无触痛，与皮肤轻度粘连，边界不清，表面欠光滑，活动欠佳。左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大者约1.511cm，质硬，无触痛，无粘连，边界清，表面欠光滑，可活动。钼靶片及B超提示左乳房外上象限肿块，以恶变可能性大。 诊断：左乳癌,病例分析,1.健康感知健康管理型态：患者平时的自我保健意识、知识如何？ “无意中发现左乳房有一蚕豆大的无痛性肿块，未予重视”、“6月后约核桃大小” 可以说明有关的保健知识缺乏. 2.营养代谢：目前尚无问题。“体温正常，发育正常，营养中等”3.排泄型态：“各系统检查正常”说明无问题。,病例分析,4.活动-运动型态：“各系统
13、检查正常”说明无问题。 5.睡眠-休息型态：资料缺乏。患者以往的睡眠状况、睡眠习惯等需要进行焦点性评估。 6.认知-感知型态：感觉无异常，但认知部分缺乏资料，患者对手术或非手术治疗的治疗方案有否抉择冲突？,病例分析,7.自我感知-自我概念型态：缺乏资料。诊断为乳腺癌之后，患者有何反应？有什么情绪和行为的改变？对治疗及预后有何期望？ 8.角色-关系型态：资料不足，作为妻子、母亲、经理，她将如何处理与病人角色的关系？夫妻关系如何？ 9.性-生殖型态：生殖无问题。,病例分析,10. 应对-应激耐受型态：缺乏资料。 11.价值-信念型态：缺乏资料。,六、护理诊断的基本方法 四步骤法,1.分析资料：1）
14、复习资料，补齐空缺 2）分析资料，找出有改变的部分 2.提出护理诊断的问题部分 3.确定相关/危险因素 4.书写完整的护理诊断,护理诊断练习1,江某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。,护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关,护理诊断练习2,肖某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。,护理诊断：1.意识障碍：深昏迷：与麻醉意外有关2.排便失禁：与麻醉意外有关3.完全性尿失禁：与麻醉意外有关,4.有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关,小 结,第一节 护理诊断概
15、述,护理诊断的发展现状简介 护理诊断的定义、类型 护理诊断的组成 护理诊断的记录（或陈述） 护理诊断的分类 护理诊断的基本方法,形成性练习,1.护理诊断的组成部分有（ ）,BCDE,A. 健康问题 B. 相关因素 C. 诊断依据 D. 定义 E. 名称,2.请指出下列护理诊断在陈述上的错误，并加以改正,1.营养失调:低于机体需要量:因为长期进食不足 2.可能发生褥疮:与高位截瘫有关,3.判断下列病例的护理诊断及类型？,李某，女，32岁，因甲亢住院行非手术治疗。患者诉自从产后，每当大笑、咳嗽或跳绳时，就会不自主地有少量尿溢出，有时感到很尴尬，患者为此感到痛苦，询问护士有否办法改善这种状况。,压力性尿失禁: 与产后尿道松弛有关,现存的护理诊断,4.下列病例的护理诊断及类型?,患者张某，女，40岁，因发热，头痛，全身酸痛、无力入院，检查无咽喉疼痛及肿大，体温39.7，白细胞及分类均不高。诊断：高热待查。,现存的护理诊断,体温过高,1）请你解释PES公式中“E”的含义。 2）请说出11个功能性健康型态的名称。 3）请解释健康感知健康管理型态主要反映哪些问题。 4）请解释自我感知自我概念型态主要反应哪些问题。,5.简答题：,
