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1、第二章 呼吸系统疾病病人的护理,护理学院 张小琴,学习目标,了解呼吸系统的解剖结构及生理功能 掌握呼吸系统常见症状：咳嗽与咳痰、咯血与肺源性呼吸困难的护理评估、常见的护理问题及其应该采用的护理措施。,重点难点,重点：呼吸系统常见症状：咳嗽与咳痰、咯血与肺源性呼吸困难的护理评估、常见的护理问题及其应该采用的护理措施。 难点：身体状况的评估和护理措施。,第一节 概 述,呼吸系统的组成,呼吸系统的功能,呼吸系统的病因,呼吸系统常用的检查项目,呼吸系统的治疗,呼吸系统的常见症状,组成：包括鼻、咽、喉、气管、支气管、肺泡、胸膜、胸廓及膈等组成。鼻、咽、喉统称上呼吸道；环状软骨以下，自气管至终末细支气管称
2、下呼吸道。,功能： 1、进行气体交换 2、防御功能 3、免疫功能 4、内分泌、代谢功能,病因： 1、感染（最常见）； 2、其他致病因素：大气污染、吸烟、变态反应、创伤、肿瘤等。,常用的检查项目,治疗： 1、抗菌、祛痰药物的应用 2、胸腔镜的应用,发热 咳嗽和咳痰 咯血 胸痛 呼吸困难,常见的症状,第二节 呼吸系统常见症状和体征的护理,咳嗽与咳痰,肺源性呼吸困难,咯血,咳嗽与咳痰,一、咳嗽与咳痰,咳嗽是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。 咳痰是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的动作。,概念,呼吸道疾病 理化因素 胸膜疾病 心血管疾病 其他,病因与发病机制,发病机制
3、 来自呼吸道黏膜的刺激，经神经传导到延髓咳嗽中枢，再由传出纤维经神经将冲动传至呼吸肌，引起咳嗽运动。,护理评估,（一）健康史 1、详细询问病因？有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及肺结核等病史？有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素？有无胸膜炎及自发性气胸等？有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等,（一）健康史 2、询问咳嗽的发病情况、年龄、病程长短、时间与节律、程度与音色、性质、伴随症状、咳嗽与体位、气候变化等关系。观察痰液的色、质、量、气味和有无肉眼可见的异常改
4、变等。,护理评估,（一）健康史 （1）咳嗽的性质干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量很少。多见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期。湿性咳嗽：咳嗽伴有痰液。常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿及空洞性肺结核等。,护理评估,（一）健康史 （2）咳嗽的时间突然发作的咳嗽：多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管、支气管异物。长期反复发作的慢性咳嗽：多见于慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。夜间或晨起时咳嗽加剧：多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及慢性纤维空洞性肺结核；左心衰竭常于夜间出现阵发性咳嗽。,护理评估,（一）健康史 （3）咳嗽的音色金属音的咳嗽：见于支气管腔狭窄或
5、受压的情况，如支气管肺癌、纵隔肿瘤。咳嗽声音嘶哑：见于喉炎、喉癌等。犬吠样咳嗽：见于喉部疾病或气管受压。,护理评估,（一）健康史 （4）痰的性状痰的性状可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性及血性等。白色黏痰：见于慢性支气管炎。脓性痰：提示呼吸道化脓性感染。血丝痰或血痰：见于肺结核、支气管肺癌、肺梗死等； 铁锈色痰：见于肺炎球菌肺炎。粉红色泡沫状痰：见于肺水肿。恶臭痰：提示肺部厌氧菌感染。,护理评估,（一）健康史 （5）伴随症状咳嗽伴呼吸困难：喉水肿、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。咳嗽伴发热：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。咳嗽伴咯血：支扩、肺结核、肺癌及二狭等。咳嗽伴大量
6、脓性痰：常见于肺脓肿、支扩等。咳嗽伴胸痛：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等。,护理评估,（一）健康史 3、询问既往和目前的检查、用药和治疗情况。了解有无吸烟史、过敏史、家族史。,护理评估,（二）身体评估监测生命体征、意识状态，有无急性病容、发绀和杵状指（趾）。器官是否居中、有无颈部、锁骨上淋巴结肿大、颈静脉怒张。呼吸频率和深度是否改变，有无桶状胸，异常呼吸音，干、湿罗音等。,护理评估,（三）心理-社会状况频繁、剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者，常出现烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作；痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。此外，某些传染性疾病可通过咳嗽、咳痰造成对周围健
7、康人群的影响。,护理评估,（四）辅助检查血常规、痰液检查、胸部X线检查、血气分析及肺功能等各项检查，有助于病因诊断及病情判断。,护理评估,护理诊断,1、清理呼吸道无效 与痰液黏稠、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效等有关。2、睡眠型态紊乱 睡眠剥夺：与夜间频繁咳嗽有关。3、知识缺乏 ：缺乏吸烟对健康危害方面的知识。4、有窒息的危险：与呼吸道分泌物增多，无力排痰、意识障碍有关。,护理措施,1、一般护理 1）环境及体位 保持室内空气新鲜、流通、安静，温度在1822，湿度在50%60%，尽可能让病人取高枕卧位或采取舒适坐位，保证病人充分休息。 。,1、一般护理 2）饮食护理 高蛋白、高维生素、足够热量饮食，
8、避免油腻、辛辣食物。保证每日饮水量不少于1500ml，以利于痰液的排出。,护理措施,1、一般护理 3）避免诱因避免到空气污染的公共场所，减少尘埃与烟雾等刺激。戒烟可减轻咳嗽，对吸烟的病人应制定有效的戒烟计划。避免剧烈运动，注意保暖。,护理措施,2病情观察密切观察咳嗽、咳痰的特点，详细记录痰液的颜色、量、性质，注意有无痰液黏稠不易咳出及窒息等。正确收集痰液标本，及时送检。同时做好抢救准备。,护理措施,3促进排痰的护理 （1）指导病人有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行56次深而慢的呼吸，然后在1次深吸气后屏住呼吸35s并保持张口状，先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳
9、嗽将痰咳出。,护理措施,3促进排痰的护理 （2）湿化气道：适用于痰液黏稠和排痰困难者。有超声雾化吸入法和蒸气吸入法。临床上常在湿化的同时加入痰溶解剂、抗生素及平喘药等，达到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。,护理措施,3促进排痰的护理 湿化气道注意事项： 防止窒息 控制湿化温度（35-37） 避免湿化过度（10-20分钟） 防止感染 用药注意,护理措施,3促进排痰的护理 （3）胸部叩击与胸壁震荡： 适应症：适用于长期卧床、久病无力咳嗽者。 禁忌症：咯血、低血压、肺水肿、未经引流的气胸、肋骨骨折、及有病理性骨折史者。,护理措施,3促进排痰的护理 （3）胸部叩击与胸壁震荡： 方法（胸部叩击）： 病人取侧
10、卧位，护士将手的五指并拢、向掌心微弯呈空心掌状，自下而上、由外向内迅速而有节律地叩击病人胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1至3分钟，每分钟120至180次，同时鼓励病人咳嗽。每次叩击时间以515min为宜，餐后2h至餐前30min进行，以免诱发呕吐。,护理措施,3促进排痰的护理 （3）胸部叩击与胸壁震荡： 方法（胸壁震荡）： 操作者双手掌重叠、肘部伸直，并将手掌置于欲引流的部位，吸气时手掌随胸廓扩张慢慢抬起，不施加任何压力，从吸气最高点开始，在整个呼气期手掌紧贴胸壁，施压一定压力并做轻柔的上下抖动，震荡病人胸壁约5-7次，每一部位重复3-4个呼吸周期。,护理措施,3促进排痰的护理 （3）胸部叩击与
11、胸壁震荡： 注意事项： 操作前准备：向病人解释操作的意义、过程和注意事项，以配合治疗；监测生命体征，必要时做肺部检查以明确病变部位；以用单层薄布保护胸阔部位，避免直接叩节引起皮肤发红，避免过厚覆盖物降低叩击时震荡效果。 叩击时应避开乳房和心脏 操作力度、时间和病情观察（震荡时间以5-15分钟为宜，应安排在餐后2小时至餐前30分钟完成） 操作后：协助做好口腔护理询问病人感受，观察痰液情况，测生命体征，听诊肺部呼吸音及罗音变化。,护理措施,3促进排痰的护理 （4）体位引流： 适应症：适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支气管扩张、肺脓肿病人。 禁忌症：严重高血压、心功能不全、呼吸功能不全、有呼吸困
12、难、发绀者、近1-2周内有大咯血史，或年老体弱不能耐受者。 体位选择原则：病变部位处于高处，引流支气管开口向下,护理措施,3促进排痰的护理 （5）机械排痰：适用于痰液黏稠而无力咳出，意识不清或排痰困难者，可用吸痰器吸痰。,护理措施,机械吸痰注意事项： 每次吸引时间不超过15秒，两次抽吸间隔时间大于3分钟。 在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度； 吸痰管大小合适，抽吸压力要适当 注意无菌操作 定时吸痰 吸痰时观察痰液的性质和病人反应。,4用药护理按医嘱使用抗生素、止咳、祛痰等药物，掌握药物的疗效和副作用，不滥用药物，如排痰困难者不能自行服用强镇咳药。,护理措施,5心理护理帮助病人了解咳嗽、咳痰的
13、相关知识，增强病人战胜疾病的信心。指导病人家属理解和满足病人的心理需求，给予心理支持。,护理措施,病人能否进行有效咳嗽，痰量是否逐渐减少。,护理评价,咯 血,指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咯出。,概念,1、呼吸系统疾病（肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、慢性支气管炎、慢性肺脓肿） 2、某些心血管疾病（风湿性心脏病、心功能衰竭、急性肺水肿 3、血液系统疾病,病因,（一）健康史详细询问 ？病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史。 ？有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿等病史。 ？有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。在我国，肺结核是引
14、起咯血的最常见原因。,护理评估,（二）身体状况1、与呕血相鉴别 2、判断咯血程度 3、伴随症状 4、观察有无窒息表现,护理评估,咯血 呕血病因 肺结核、支气管扩张、 消化性溃疡、肝硬化等肺癌、肺脓肿、心脏病等 出血前症状 胸闷、喉部痒感、咳嗽 上腹部不适、恶心、呕吐 出血方式 咯出 呕出、可为喷射状 血的颜色 鲜红 暗红或褐色，鲜红色少见 血内混合物 泡沫和痰 胃液、食物残渣PH 碱性 酸性 柏油样大便 除非咽下，否则没有 有，呕血停止后仍持续数日 出血后痰 痰中带血数日 无痰 的性状,1、咯血与呕血的鉴别,排除上呼吸道出血：类似出血一般量少，色黑，多于清晨发生。,2、判断咯血程度 （一般只能
15、粗略估计，咯血量的多少与疾病严重程度不完全一致）量少者：只有痰中带血小量咯血：100ml/d以内中等量咯血：100500ml/d 大量咯血：500ml/d以上或300ml/次（主要见于肺结核空洞、支气管扩张症、慢性肺脓肿）,（二）身体状况 3伴随症状 伴发热、脓痰：肺结核、肺炎、肺脓肿及支扩等。 伴呼吸困难、胸痛：肺炎、肺结核、肺癌、肺梗死及二狭等。 伴皮肤黏膜出血：钩体病、流行性出血热及血液病等。 伴杵状指：支扩、肺脓肿及肺癌等。,护理评估,（二）身体状况 4窒息表现大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅为窒息的先兆，应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息，应立即报告医师配合抢救。,护理评估,（二）身体状况5、并发症： 窒息、失血性休克、继发感染、肺不张等,护理评估,（三）心理-社会状况 大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生极度恐惧心理。,
