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1、临床输血疗效评估记录临床输血疗效评估记录姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 病历摘要：（患者的生命体征、状况与环境，器官氧合和灌注情况，输血要求的紧急程度 等方面及预期临床转归）主管医师：输血目的输入量输入时间输入品种红细胞悬液 新鲜冰冻血浆 普通冰冻血浆 单采血小板 手工血小板 冷沉淀 输 血 前 评 估输血前相关检查： WBC _X109/L RBC _X1012/L PLT _X109/L HGB _g/L HCT _% 其他_ 失血量： ml 凝血状况： 正常 异常 输血史： 有 / 无 输血不良反应史： 有 / 无 妊娠史： 有 / 无 药物过敏史： 有 / 无 输血感
2、染疾病筛查： 有 / 无 准备手术： 有 / 无 输血知情同意书签字： 有 / 无 血型：A A B B O O ABAB RH（D）：+ + - - 用血审批： 是 / 无 交叉配血： 是 / 无 输血方式：备血式输血 紧急式输血 异体输血 自体输血 备血量：红细胞_U 血浆_ml 血小板_U 其他_ 医师签字： 年 月 日输 血 后 评 估实际用血量：红细胞_U 血浆_ml 血小板_U 其他_ 输血后相关检查： WBC _X109/L RBC _X1012/L PLT _X109/L HGB _g/L HCT _% 其他_ 输血反应： 有 / 无医师签字： 年 月 日 输血治疗疗效评价：输血效果： 满意 / 欠佳 评估者： 年 月 日 保存科室 内科 外科 妇产科 妇科 其他 保存年薪 10 年
