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1、精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ 读分享，下载后可以编辑修改。,妊娠合并糖尿病诊治新进展,沈阳市妇女儿童保健中心,内 容,流行病学 筛查流程 规范治疗 分娩期处理,流行病学,妊娠合并糖尿病,糖尿病合并妊娠:孕前已知糖尿病（T1，T2） 妊娠期糖尿病:妊娠期发生或首次发现的糖代谢异常（GDM）。 包含三类人：孕前漏诊的T2型糖尿病（10-20%）孕期诊断糖尿病（80-90%）糖耐量受损（GIGT）,糖尿病对母儿危害程度,发病时妊娠时期 糖尿病病情程度 血糖控制是否达标,最主要和最常见的危害：,巨大儿肩难产、锁骨骨
2、折、臂丛神经损伤、产后出血围产儿死亡率高胎儿慢性宫内乏氧+分娩应激=死胎、新生儿窒息、新生儿死亡新生儿低血糖、儿童脑损伤漏诊或不认症，过分强母乳喂养先天畸形孕前糖尿病漏诊,孕妇糖尿病筛查、营养指导和健康教育 避免胎儿畸形、过度肥胖； 减少死胎和损伤； 减少新生儿窒息和缺血缺氧性脑病、减少脑瘫； 延缓母儿糖尿病的发生。,筛查诊治妊娠糖尿病意义,筛查流程,全国孕产期保健工作规范 妇产科学 妇产科诊疗规范 辽宁省孕产妇保健手册 将妊娠糖尿病列为常规检查项目,法律依据,两步法： 50克糖筛查 75g口服葡萄糖耐量试验(75g OGTT),筛查方法有两种,一步法：75g口服葡萄糖耐量试验(75g OGT
3、T),异常,个体化筛查方案-50克糖筛查（50g GCT）,1.筛选对象：每例孕妇 2.筛查时间：妊娠1224周（高危）妊娠2428周（低危） 3.糖粉：无水葡萄糖粉55克 4.判断标准：7.8mmlo/L,50克糖筛查：,晨间空腹或餐后将50g葡萄糖粉溶于300ml水中，510分钟内服完，1h后测血糖,若7.8mmol/L为阳性，需做确诊检查 （75g OGTT） 空腹可以提高准确率。,前晚10时后禁食 早晨8时左右空腹抽静脉血 75克葡萄糖粉溶于300毫升温开水中，充分拌匀 5-10分钟内服完，从喝第一口开始计时 服糖后1、2小时分别抽静脉血测血糖,75克OGTT：,筛查流程,确定宫内妊娠
4、每位孕妇,糖尿病合并妊娠,高危孕妇,低危孕妇,50g糖筛查,75gOGTT,GDM或IGT,2428周,孕前肥胖、PCOS史 2型糖尿病家族史 孕妇体重增长过快（20斤） 自然流产、死胎、死产、早产、胎儿畸形、足月新生儿RDS分娩史和巨大儿史 羊水过多、孕妇30岁 阴道炎 孕妇本人巨大儿,+,+,_,50g糖筛查,除外GDM,+,_,_,血糖两项异常：空腹血糖(5.3)，1h(10.0)，2h (8.6) mmol/L；妊娠期两次或两次以上空腹血糖 5.8mmol/L；妊娠期50g 糖筛1小时11.1 mmol/L，并且空腹血糖5.8 mmol/L；妊娠期糖耐量减低：75克糖耐量各项值中任何一
5、项达到异常。,诊断标准（符合下列任何一项标准）：,(1)禁食1014h，最迟不超过上午9时。(2)孕妇静坐或稍微平地行走，不吸烟，不进食及饮料，可摄入水。(3) 极少数人可致恶心、呕吐，有呕吐要改日重做。适当增加水量稀释后减少恶心。,注意事项：,规范治疗五件事,健康教育 医生用充裕时间向孕妇及家属解释清楚： 什么是妊娠糖尿病 哪些人容易得病 为什么得病 诊断标准 对母儿危害 配合治疗中注意事项 可能母儿结局,妊娠糖尿病营养治疗,一般人群膳食+妊娠各期特点,中国居民膳食指南（2008年）,1.食物多样，谷类为主，粗细搭配。 2.多吃蔬菜水果和薯类。 3. 每天吃奶类、大豆或其制品。 4. 常吃适
6、量的鱼、禽、蛋和瘦肉。 5. 减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食。,中国居民膳食指南（2008年）,6. 食不过量，天天运动，保持健康体重。 7. 三餐分配要合理，零食要适当。 8. 每天足量饮水，合理选择饮料。 9. 如饮酒应限量。 10. 吃新鲜卫生的食物。,中国居民膳食宝塔,医学营养指导原则,总量控制-合理总热量和三大产热营养素摄入量 结构调整-平衡膳食限制脂肪摄入量适量优质蛋白质主食适量，粗细搭配无机盐、维生素、膳食纤维合理充分 少量多餐、定时定量，定期调整 *饮食运动后血糖不达标，尽早及时使用胰岛素,孕前、孕期补充维生素和矿物质,孕前补充叶酸预防神经管畸形和心脏病 孕期20周后补充钙剂
7、孕期定期检查B超早期发现畸形,运动前提:,安全第一，最大限度地保证母儿安全。 孕早期：防止流产。 孕晚期：防止早产。 一定要避免激烈的、大运动量的锻炼。,运动治疗时间,三：三餐后 三：餐后三十分钟 三：每次三十分钟 以不出现宫缩为主,监测孕期体重改变,*孕早期：增长12 kg； *孕中期及孕晚期：每周增长0.30.5 kg（肥胖者每周增长0.3 kg）， 总增长1012 kg （肥胖孕妇增长79 kg）。,孕期母儿监护 内 容,孕妇监护 一般监护 血糖监测 胎儿监护 胎儿生长监护 宫内安危监护 胎儿成熟度监护,血糖监测 时 间,确诊的妊娠糖尿病孕妇 在门诊指导饮食和运动治疗3-5天后,血糖监测
8、 方 法 -四种,糖化血红蛋白 动态血糖监测 血糖仪测末梢指血 尿糖和酮体,糖化血红蛋白（HbA1c）,己糖（主要是葡萄糖）与血红蛋白结合形成的产物。每一个红细胞内都有血红蛋白，而红细胞的寿命为120天，平均60天 确诊后完善辅助检查,空腹做 反应测定前23个月的平均血糖水平。 糖化血红蛋白的控制标准：6.0以下 以后每1-2个月复查,1776 1883 1922 1977 1978 1999,验尿,尿糖试纸,注射胰岛素,血糖仪,胰岛素泵疗法,动态血糖监测,糖尿病诊治技术的发展,血糖仪测末梢指血,血糖大轮廓试验( 24小时内7-8次)三餐前30分三餐后2小时睡前（晚10点）夜间12点-3点每周
9、1-2次,尿糖和酮体测定,妊娠4个月后肾糖阈下降，许多糖耐量正常的孕妇尿糖可以阳性，血糖与尿糖不一致，不能用尿糖判断孕期血糖控制情况。,每次产前检查时化验尿常规，可以发现尿酮体，及时诊断酮症。,监测频率,饮食治疗和运动治疗方案制定和实施后 注意血糖监测结果，从而确定该方案是否适合该孕妇 血糖不稳定时,每周2次 血糖控制达标后,妊娠20周内, 1次/2周妊娠20周后, 1次/周,妊娠期血糖控制标准,注射胰岛素,1.营养+运动血糖不达标，尽早用。 2.建议住院治疗。 3.个体化应用方案选择。 4.定期监测血糖，2-3天调整剂量。 5.交代病情，做好低血糖急救。,胰岛素初始剂量的确定,1.根据生理需
10、要量估计：胰岛素的分泌量约48u/天。从每日8单位开始。从小量开始，逐渐加量2.根据病人的实际体重估计：初诊时可按每0.2-0.8u/kg估计。3.根据动态血糖监测的三餐后血糖峰值（尽早达标）,分娩期处理,医生具有火眼金睛,孕期没有参加糖尿病筛查 怀疑巨大儿（宫高+腹围140cm) 孕妇肥胖(孕期体重增加超过30斤) 新生儿体重超过4000克，具有糖尿病巨大儿的特征,产前急查血糖,时间允许：75克糖耐量 没有条件：空腹和餐后2小时血糖 进入产程或急诊剖宫产：随机指血,分娩方式选择,孕前糖尿病易发生巨大儿和肩难产 B超预测胎儿大小 适当放宽剖宫产指征,分娩期血糖监护,1-4小时测1次血糖 血糖保
11、持4.46.7mmol/L 超标者静脉滴注胰岛素,新生儿处理,1.出生时留脐血查血糖，胰岛素或C肽； 2.按高危儿处理，查体及时发现新生儿畸形，如先心病、消化道畸形； 3.生后30分钟复查血糖，12小时内每2-4小时查一次血糖； 4.足月新生儿2.2mmol/L诊断低血糖，表现：安静、昏睡状，呼吸暂停、急促、休克、发绀和抽搐；,新生儿处理,5.出生1小时和24小时作红细胞比容、Hb测定； 6.常规查血钙、镁及胆红素等； 7.新生儿RDS预防：早产儿、孕期血糖未控制者，终止妊娠前，应用糖皮质激素促肺成熟。 8.新生儿低血糖预防和治疗 出生后半小时，10%葡萄糖5-10ml/kg.h口服，早开奶
12、无效者：10%葡萄糖3-5ml/kg.h静滴（缓）,小结,妊娠糖尿病危害胎儿、新生儿近期生命 每个孕妇都应该筛查糖尿病 筛查方法个体化 规范化治疗五件事 注意识别急诊分娩期孕妇中糖尿病 提示新生儿科急救,推荐参考书(章节),妊娠合并糖尿病临床实践指南(杨慧霞,人卫) 妊娠合并糖尿病诊疗规范（草案） 威廉姆斯产科学(21版) 妇产科学（研究生、七版） 中国居民膳食指南(2007)(中国营养学会) 临床营养学（李光辉、于康、陈伟） 内分泌学 生理学、生物化学 人际交流与咨询技巧（王凤兰，北京大学）,谢谢,请多指导,联系电话： 024-86893346（办）,急性肾小球肾炎的的病理改变是肾脏体积可较
13、正常增大，病变主要累及肾小球。病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄、甚至闭塞，并损害肾小球滤过膜，可出现血尿、蛋白尿及管型尿等；并使肾小球滤过率下降，因而对水和各种溶质（包括含氮代谢产物、无机盐）的排泄减少，发生水钠潴留，继而引起细胞外液容量增加，因此临床上有水肿、尿少、全身循环充血状态如呼吸困难、肝大、静脉压增高等。肾小管病变多不明显，但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润。 急性肾小球肾炎治疗：本病治疗以休息及对症为主，少数急性肾
14、功能衰竭病例应予透析，待其自然恢复。不宜用激素及细胞毒素药物。 一、一般治疗 肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常前应卧床休息。予低盐（3g/d）饮食，尤其有水肿及高血压时。肾功能正常者蛋白质入量应保持正常（每日每公斤体重1g），但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并予高质量蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）。仅明显少尿的急性肾功能衰竭病例才限制液体入量。 二、治疗感染灶 首选青霉素（过敏者更换为对革兰氏阳性菌高度敏感的大环内酯类、头孢第一代抗生素）800万单位静脉滴注，1014天，但其必需性现有争议。反复发作的慢性扁桃体炎，待肾炎病情稳定后（尿蛋白小于（+），尿沉渣红细胞少于10个/高倍视野）可作扁
15、桃体摘除，术前、后两周需注射青霉素。 三、对症治疗 利尿、消肿、降血压。常用噻嗪类利尿剂（如双氢氯噻嗪25mg,每日23次），必要时才予利尿剂如呋塞米2060mg/d,注射或分次口服。利尿后高血压值仍不满意时，可加用钙通道阻滞剂如硝苯啶2040mg/d,分次口服或血管扩张药如肼酞嗪25mg,每日3次。但保钾利尿药（如氨苯蝶啶及安体舒通）及血管紧张素转化酶抑制剂，少尿时应慎用，以防诱发高血钾。 慢性肾炎 图书四、中医药治疗 本病多属实证。根据辨证可分为风寒、风热、湿热，分别予以宣肺利尿，凉血解毒等疗法。本病恢复期脉证表现不很明确，辨证不易掌握，仍以清热利湿为主，佐以养阴，但不可温补。 五、透析治疗 少数发生急性肾功能衰竭而有透析指征时，应及时给予透析（血液透析或腹膜透析皆可）。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。 ，它有力地推进了临床医学和预防医学。治疗和预防疾病的有效（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）手段在20世纪才开始出现。20世纪医学发展的主要原因是自然科学的进步。各学科专业间交叉融合，这形成现代医学的特点之一。 综合医学,
