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1、急诊科 抗生素的合理应用,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,内容,感染的有关概念 抗生素的分类 时间依赖型抗生素的药动学/药效学参数 临床常见抗生素的药动学/药效学参数 目前临床上抗生素的给药方式 不规范的给药方式所导致的后果 急诊科抗生素的合理应用,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,合理使用抗生素的概念,合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则 。首先要掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,重症深部感染选择抗菌作
2、用强，血与组织浓度均较高的抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素严格掌握适应症,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,全身性感染的概述,按传统习惯，全身性感染指“弥 散性感染”（disseminated infection)全身性感染是感染引起的全身炎症反应综合征(1992年),Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,全身性感染是多脏器功能障碍综合征 (MODS)的重要原因。 1982至1999年间，北京协和医院ICU收 治3760名危重病患者，其中MODS 800余名，由严重感染诱发者占 60%。,Dep. of Emergency
3、Medicine【粉乖留爪】,流行病学调查,非心脏ICU患者的首要死亡原因年死亡率与心肌梗塞相同在美国人口的所有死因中居第11位每年约750,000例严重感染发病率：3/1000每年死亡者超过225,000例死亡率：约30常见的致死率高的临床综合征,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,全身性感染-发展趋势,人口老龄化（不仅限于西方国家） 医疗水平提高，生命支持治疗发展 免疫功能低下（肿瘤治疗、器官移植） 介入性技术和装置推广应用 细菌耐药性与院内感染增多,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,全身性感染: 与其它主要疾病相比,Natio
4、nal Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001,AIDS*,Colon,Breast,Cancer,CHF,Severe Sepsis,Cases/100,000,严重感染的发病率,严重感染的死亡率,AIDS*,Severe Sepsis,AMI,Breast Cancer,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,*Angus DC.
5、Crit Care Med. 2001,严重感染：临床的重大挑战,目前,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,全身性感染的相关概念进展,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,ACCP/SCCM 联席会议定议,感染 对微生物的炎症反应, 或 微生物对正常无菌组织的入侵 全身炎症反应综合症 (SIRS) 体温、呼吸、脉搏及血像 全身性感染(sepsis) 感染加 2 SIRS 诊断标准,严重感染(severe sepsis) 全身性感染 器官功能不全 感染性休克 全身性感染 扩容后仍低血压 多器官功能不全综合症 (MODS),Bone RC
6、et al. Chest. 1992;101:1644-55.,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,全身性感染：一个复杂的疾病,Chest. 1992;101:1644-55. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,SIRS,SIRS: 2个以上下述条件 体温 38C 或36C HR 90 呼吸20/min WBC 数 12,000/mL or 4,000/mL or 10% 未成熟中性粒细胞,Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.,De
7、p. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,全身性感染：不仅仅是炎症反应,全身性感染: 确认或怀疑有感染 2个或多个 SIRS 标准,Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,严重感染,严重感染: 全身性感染伴有1个 以上器官功能不全 心血管 肾脏 呼吸 肝 血液 CNS 无法解释的代谢性酸中毒,Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,感染/创伤,SIRS,全身性 感染
8、,严重感染,MODS,感染引起的SIRS,全身性感染的演变过程,具有二项以上下列临床表现： 体温 38oC or 36oC 心率 90 次/分 呼吸频率20次/分 白细胞计数 12,000/mm3 或 4,000/mm3 或幼粒细胞10%,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,器官功能不全的表现,心动过速 低血压 CVP PAOP,黄疸 肝酶 白蛋白 PT,神志改变 昏迷 精神异常,呼吸急促 PaO2 70 mm Hg SaO2 MIC)是与临床疗效相关的主要参数,PAE(post-antibiotic effect) ： PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短
9、时间接触药物后细菌延迟再生长的时间,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,抗菌药物按杀菌活性分类,第二大类：浓度依赖杀菌作用药物 持续后效应 氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑 投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大 24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,时间依赖杀菌 浓度依赖杀菌 抗生素后效应,细菌数量 死亡率 症状和体征的识别,抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和 MIC.,时间,浓度,Total,Free,MIC,Dudley
10、MN, Griffith D. Animal models of infection. In: Nightingale CH, Murakawa T, Ambrose PG, eds. Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice. 1st ed. New York, NY: Marcel Dekker; 2001.,药动学,药效学,起效,剂量,抗菌药物在体内起效的过程,溶解 吸收 分布 代谢 排泄,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,抗菌药物合理应用的药效学考虑,药动学/药效学参数与抗菌效力(动物模型
11、),TMIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间 24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值 峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素,TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间 TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即,MIC90,时间,浓度,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,-内酰胺类： 血药浓度高于MIC时间最主要参数 给药间期并不需要都超过MICTMIC3040%起效TMIC 4050%保证有效细菌清除,药效
12、学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,100 80 60 40 20 0,0 20 40 60 80 100 Time above MIC (%),Bacteriologic Cure (%),药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素,肺炎链球菌感染动物的模型,青霉素,头孢菌素,有效的细菌清除：青霉素：TMIC%40% 头孢菌素： TMIC%50%,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,100 80 60 40 20 0,0 20 40 60 80 100 Time above MIC
13、 (%),Mortality after 4 days of therapy (%),药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素,肺炎链球菌感染动物的模型,青霉素,头孢菌素,有效的细菌清除：青霉素：TMIC%40% 头孢菌素： TMIC%50%,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,临床常见抗生素药动学/药效学特点 以及主要药效学参数,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,临床常见头孢菌素的半衰期,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,头孢西丁,头孢甲肟,头孢孟多,头孢噻肟,头孢呋辛,头孢磺啶,头孢唑肟,头孢唑啉,头孢他啶,头孢派酮,拉他头孢,头孢替坦,头孢曲松,1克静脉注射,小时,T,Knothe et al., 1984,头孢曲松是半衰期最长的头孢菌素： 610小时 平均 8小时,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,头孢曲松PD/PK特点,半衰期长(8h) 蛋白结合率高(90%)，但容易饱和，随着剂量增加，游离浓度增加，单次给药可产生相对较高的游离浓度,
