病区护理查房_(2)

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1、鼻咽癌病人放化疗护理,一、鼻咽癌的病因,1.EB病毒为DNA病毒类型 大量血清流行病学研究证明EB病毒与鼻咽癌密切相关，但EB病毒导致鼻咽癌一般需要2030年。 2.遗传因素 10%的鼻咽癌患者有家族史，其中以父母、兄弟、姐妹患鼻咽癌明显多于对照组（无家族史）。 3.环境与饮食 有报道食用咸鱼及腌制食物是中国南方鼻咽癌高危因素，这与咸鱼及腌制品中高浓度亚硝酸胺化合物有关。,二、鼻咽癌的组织学分类,1.鳞状细胞癌或角化性鳞状细胞癌 该型鼻咽癌较少见，多发生于年龄较大的人群，肿瘤对放射治疗不敏感。 2.非角化性癌 占高发区鼻咽癌95%以上，与EB细胞关系密切。 （1）分化型非角化性癌：光镜下观察，

2、肿瘤细胞鳞状分化不明显，但有某些成熟的分化特征，境界清楚，可见胞界。 （2）未分化型非角化性癌：肿瘤细胞核椭圆或圆形，部分核呈空泡改变，染色质少，集于核膜，核仁清晰；细胞边界不清。 3.鼻咽腺癌 具有腺性结构的鼻咽原发性癌。 4.原位癌和微小浸润癌 这类鼻咽癌多在普查时发现，称为无症状性或亚临床鼻咽癌。,三、鼻咽癌临床表现,1.出血 一般为血丝或陈旧性小血块，量较少，时有时无。大出血是晚期鼻咽癌患者死亡的主要原因。 2.鼻部症状 好发于鼻咽顶前壁，易侵犯鼻腔后部，出现不同程度的鼻塞。 3.耳部症状 肿瘤压迫咽骨管可发生单侧性耳鸣或听力下降，还可发生卡他性中耳炎。 4.头痛 常为一侧性偏头痛，位

3、于额部、颞部或枕部。 5.眼部症状 鼻咽癌直接侵犯眼眶或压迫脑神经时可出现复视，向内斜视、眼睑下垂、眼球固定视力减退或消失。 6.颈淋巴结肿大 颈淋巴结转移最常见部位为颈深上组淋巴结。 7.其他 面麻、舌肌萎缩、伸舌偏斜、迷走神经受损、停经等。,四、鼻咽癌诊断,1.体格检查 检查头颈部，区域淋巴结有无肿大，脑神经有无损伤等。 2.鼻咽镜检查 （1）间接鼻咽镜检查 是一种简便、快捷、有效的检查方法，作为体检的常规方法，能早期检查出鼻咽部肿瘤。 （2）鼻咽纤维镜检查 配备摄像、电视、录像等现代装置，可有效地提高图像分辨能力。 3.血清学检查 EB病毒血清学检查，能辅助诊断鼻咽癌，对早期诊断鼻咽癌有

4、一定的帮助。 4.影像学检查 鼻咽部CT能准确评价鼻咽部肿瘤的范围，对鼻咽癌的TNM分期、放射治疗照射野设计和预后评估起着重要的作用；鼻咽部MRI可清楚显示鼻咽部正常结构层次和分辨肿瘤的范围，诊断鼻咽癌分期更准确。对鉴别鼻咽癌复发还是纤维化更有优势，对评价颅内病变，特别是放射性脑病及脊髓病变更准确。 5.鼻咽活检病理学检查 病理学诊断是鼻咽癌最后确诊的依据。,五、鼻咽癌的扩散和转移,1.颅外扩展 癌瘤可向鼻咽腔内突出，也可在黏膜下层生长。 2.颅底和颅内扩展 直接向上扩展可侵犯颅底骨质和脑神经。 3.颈淋巴结转移 淋巴引流大致可分为3个途径：导入咽旁间隙的淋巴结、导入颈深上淋巴结、部分直接入颈

5、后三角区副神经旁淋巴结链。 4.血性转移 40%60%患者死于远处转移，以骨转移多见,其次是肺转移和肝转移。,六、鼻咽癌的治疗,1.放射治疗 是鼻咽癌治疗的基本方法，可分为外照射治疗和近距离放射治疗两种方法。 2.化学治疗 我国鼻咽癌病理类型绝大多数为分化型非角化性癌，对化疗比较敏感。对于复发或转移性鼻咽癌，化学治疗是重要有时甚至是唯一的手段。 3.手术治疗 放射治疗是鼻咽癌最主要的治疗手段，对于部分放疗后鼻咽或颈部残留或复发的病灶，手术治疗不失为一种有效地补救措施。,病例介绍,4939床，陈桂香，男，55岁（住院号10006857）。患者8月前无明显诱因出现左耳听力下降，未予特殊处理，现听力

6、下降明显，右耳听力无明显变化，晨起流脓涕，半月前发现右颈部肿块，渐增大，无明显咳嗽、咳痰、胸痛，无明显吞咽困难、纳差消瘦、无腹胀腹痛，至我院鼻咽部CT示（2011-04-22）：考虑鼻咽部占位（左侧）；鼻咽镜（2011-04-22）示：咽隐窝弥漫隆起、溃疡坏死；鼻咽部病理检查（2011-04-25）示：低分化鳞癌。患者于2011-04-27至我科，入科测T:36.2 P:58次/min R：20次/min BP:110/80mmhg，择期给予放化疗，目前患者神志清，精神一般，大小便正常，已行一个疗程化疗，仍在放疗中。,2011-04-27 16:00 舒适的改变：流脓涕 与基础疾病有关 预期目

7、标：症状减轻，舒适度增加,护理措施： 1.了解患者发病原因，评估患者不适的程度。 2.安慰、理解患者并鼓励患者说出不适。 3.安排舒适安静的住院环境，并保持环境的整洁，避免不良环境增加其不适感。 4.根据医嘱，给予相应的药物及放射治疗。 2011-05-15 16:00 评价：患者诉偶有脓涕，不适症状明显减轻。,2011-04-27 16:00 焦虑：与担心疾病的预后有关 预期目标：焦虑减轻，并能积极配合治疗,护理措施： 1.主动热情的接待病人，介绍住院环境、管床医生、责任护士、同室病友，消除其陌生感。 2.评估引起患者焦虑的原因，针对重点问题进行分析。 3.讲解疾病的相关知识，介绍疾病恢复过

8、程及注意事项。 4.积极协助完善相关检查，以便于制定切实可行的治疗方案 5.介绍已治愈的病例，增加其治疗的信心。 2011-04-30 16:00 评价：患者积极主动配合治疗,2011-04-27 16:30 知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识 预期目标：能够熟悉相关疾病的知识。,护理措施： 1.评估患者知识缺乏的程度。 2.介绍发病原因，治疗方案及治疗过程中注意事项，加强其对疾病的认识。 3.及时告知患者所需了解的知识，解除其焦虑情绪。 2011-04-2916:00 评价：患者已基本熟悉疾病的相关知识。,2011-04-27 17:00 沟通受限：患者左耳听力明显下降有关 预期目标：能与患者进

9、行日常沟通,护理措施: 1.责任护士详细了解患者的生活习惯，耐心、细致、正确理解患者的意愿。 2.责任护士多与家属接触，了解患者的生活规律，给予患者及时有效的帮助。 3.与患者交流时尽量在患者的右侧，并注意交流时的语速及音量。 2011-05-02 10:00 评价：能与患者进行日常沟通,2011-05-05 15：00知识缺乏:缺乏与放化疗相关的知识。 预期目标：患者掌握与放化疗相关知识。,护理措施： 1.告知患者放化疗过程中可能出现的不良反应，如头昏、乏力、四肢酸痛、口干食欲下降等，嘱其出现异常不适及时与医生联系并处理。 2.指导患者保护好放疗标志线，局部皮肤勿用肥皂等刺激性物品清洗，内衣

10、宜软，宽松的纯棉制品。 3.鼓励患者多饮水，每日约2000mL ，以利于放、化疗过程中毒素排泄。 4.告知患者放疗前不宜空腹或过饱，放疗后注意休息。 5.鼓励患者多进食高热量，高蛋白、高维生素食物以提高对放化疗的耐受性。 6.告知患者使用化疗药物时不可随意调节滴速，注意保护好血管，防止药物外渗引起的不适反应。 7.与放疗科医生与技术人员取得联系，了解其放疗计划，并告知患者放疗所需要的时间及进程。 2011-05-0815:00 评价患者已掌握放化疗的相关知识。,2011-05-05 09:00 有组织完整性受损的危险：与病人静脉化疗时药物外渗出血管引起的皮下组织损伤有关。 预期目标：患者静脉化

11、疗处未发生组织损伤。,护理措施： 1.化疗时建立专用的静脉通道。采用留置针，避免使用普通钢性针头穿刺。 2.每次给药前要检查确定穿刺无水肿、渗漏及回血。 3.静脉给药过程中，要严密观察穿刺处及周围有无渗漏、变色。药液注射完毕，再以0.9%氯化钠注射液冲净针或管内残存的药液。 4.长期注射的患者要注意保护血管，经常更换部位。 5.一旦发现药液渗漏，应立即停止给药，采取化疗药物外渗应急措施，另更换通道重新输入。 2011-05-10 10：00 评价：患者静脉化疗处未发生组织损伤。,2011-05-07 10:00营养失调低于机体需要量：与化疗后引起的胃肠道反应有关。 预期目标：病人体重维持在基础

12、水平。,护理措施： 1.测量记录初始体重，跟踪观察体重水平，评估营养情况 2.合理地安排治疗和饮食时间。治疗前的3-4小时，应安排营养，热量丰富的饮食，鼓励多饮果汁及饮料。治疗后，给予清淡的食物。 2.采取有效的方法来增进患者的食欲，如改变食物的味道或内容。 3.餐前半小时应避免进行口腔护理、换衣及治疗，以免刺激或诱发恶心、呕吐。 4.化疗前半小时遵医嘱适当使用止吐药，对于药物不良反应引起的呕吐应予预防为主。 5.鼓励家属陪伴餐饮或伴以轻音乐、看电视放松情绪。 2011-05-16 09：00患者入院时体重67kg,现体重66kg。,2011-05-15 10：00 有感染的危险：与放疗对骨髓

13、的抑制导致白细胞下降有关。 预期目标：患者无感染发生。,护理措施： 1.避免和消除外界或医源性的感染机会，治疗护理时严格执行无菌原则与消毒隔离原则。 2.为患者创造低菌的治疗环境，避免与患感染或可能感染的个体接触。病室内空气、地面和物品定时进行消毒。 3.保持患者皮肤、黏膜的清洁干燥。 4.监测白细胞总数的变化，05-19白细胞总数2.34109L，遵医嘱采取保护性隔离，预防感染和升白细胞对症治疗。 5.严密观察和记录体温的变化。 2011-05-22 16:00 评价：患者22日复测白细胞总数25.61109L，体温在正常范围内，未发生感染。,2011-05-18 15:30 疼痛：与口鼻腔

14、、咽喉部黏膜受损有关 预期目标：患者疼痛现象得到控制,护理措施 1.介绍有关放疗副反应及相应的应对措施，说明口腔护理的重要性，口腔内观察，预防方法。 2.观察疼痛的部位、性质及加重疼痛的原因，必要时遵医嘱用药，可使用喷雾剂。 。 3.保持口鼻腔清洁，软毛牙刷刷牙，淡盐水饭前饭后漱口。 4.指导患者进食高蛋白、温凉无刺激的软食，避免辛辣刺激口咽部，少量多餐，戒烟戒酒。 5.指导患者多饮水，每日约2500ml， 经常湿润口腔。出现口干症状时嘱随时饮用水，养成随时少量多次饮水的习惯，需要时可在室内置一盆水，使室内保持一定湿度。 2011-05-23 12:00 评价：患者疼痛得到缓解。,2011-0

15、5-20 17:00 潜在并发症：张口困难 与放疗引起的局部反应有关 预期目标：患者未发生张口困难现象,护理措施 1.指导患者正确对待放疗期间的副反应症状，以积极的心态对待疾病，提高自己的生活质量。 2.放疗期间进食温凉无刺激性食物，餐后适量饮水，必要时遵医嘱用药。 3.鼓励病人进行张口运动、鼓水运动200-300次/天，以防止张口困难和牙龈萎缩，放疗结束后也坚持3-6个月。 4.指导患者放疗期间根据身体情况做适当的运动，如深呼吸、室外散步、颈前后左右缓慢旋转等。 2011-05-24 16:00 评价：患者未发生张口困难现象。,2011-05-20 17:00潜在并发症：鼻咽部出血 与放疗中

16、黏膜充血、水肿或放疗后黏膜萎缩有关 预期目标：患者未出现大出血现象。,护理措施： 1.加强卫生宣教工作，嘱患者勿用手挖鼻，打喷嚏时不要过于用力。 2.指导患者勿吃煎炸、辛辣、过热和坚硬的食物，以免引起鼻咽黏膜出血。 3.注意休息，避免疲劳和情绪波动，预防感冒，并保持大便通畅。 4.密切观察患者病情变化，警惕大出血的出现。 5.少量出血时，在鼻上部放置冰袋或根据医嘱用药。 6.大出血时，立即平卧头偏向一侧，用手指压住颈外动脉，并迅速通知医生立即采取措施。 2011-05-24 17:00 评价：患者未发生鼻咽部出血现象。,健康教育,1.放疗前不宜过饱或空腹，放疗前后注意休息。 2.放疗前应该取下 金属物品，以免加重射线的吸收。 3.放疗期间穿宽大棉织的衣服，避免摩擦刺激，及时修剪指甲，防止抓伤皮肤。 4.保持局部皮肤保持清洁干燥，忌涂刺激性药物，忌用肥皂擦洗，忌用胶布粘贴。 5.饮食忌饮浓茶、咖啡、辛辣等刺激性食物，宜低盐代脂清淡易消化饮食。 6.放疗期间监测生命体征，体温达到38暂停放疗。 7.指导张口及鼓水运动，200-300次/日，放疗结束后坚持3-6个月。 8.指导患者放疗结束后3年内禁拔牙。 7.放疗期间定期检查血常规，了解骨膸按造血功能。 8.注意保暖，预防感冒，恢复期少到公共场所。,