《比较卡维地洛或美托洛尔对心力衰竭患者死亡和死亡或需住院治疗的危险的影响》由会员分享，可在线阅读，更多相关《比较卡维地洛或美托洛尔对心力衰竭患者死亡和死亡或需住院治疗的危险的影响（47页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、COMET 彗星研究 Carvedilol Or Metoprolol European Trial,比较卡维地洛或美托洛尔对心力衰竭患者 死亡和死亡或需住院治疗的危险的影响 北京安贞医院 吴学思 2003年9月28日,目标和设计,比较卡维地洛和美托洛尔对慢性心衰病人的死亡率和致残率的疗效,主要终点,所有原因的死亡率 任何原因导致的死亡或需住院治疗的联合危险,随机化 3029,卡维地洛 1511,美托洛尔 1518,分配到不同药物组 至少服用受试药物一片,退出研究 10 失随访 3,退出研究 18 失随访 2,患者流程图,47 71 57.9,最短随访 (月): 最长随访 (月): 平均随访
2、(月):,175447 (=14621 人年) 1112,总的随访人月数: 2002-11-15前死亡总数:,1996 - 12 - 01 1999 - 01 - 15 3029 1511 1518,首例患者入选: 最后一例患者入选: 入选患者总数: 卡维地洛: 美托洛尔:,日期，计时和随访,54,52,病因 (缺血性心脏病 %),42.2/20,42.6/22,心力衰竭的月数 (均数/中位数),24.4,23.8,糖尿病,19.2,20.5,房扑/房颤 (%),81,81,心率 (次/分钟),49/47/4,48/48/3,心功能分级NYHA (%) II/III/IV,77,77,舒张压
3、(mm Hg),126,126,收缩压 (mm Hg),80.2,79.4,男性 (%),62.3/11.4,61.6/11.3,年龄 (岁, 均数/标准差),美托洛尔 (n=1518),卡维地洛 (n=1511),基线特征,设计方案,目标剂量 Carvedilol: 25 mg bd Metoprolol tartrate: 50 mg bd 双周剂量倍增 Carvedilol: 6.25, 12.5, 25 to 50 mg/day Metoprolol: 10, 25, 50 to 100 mg/day,主要入选标准,接受标准治疗的有症状的慢性心衰 (NYHA II-IV) 稳定利尿剂治
4、疗 2周 进入研究前服用ACE抑制剂 4 周 根据病情使用洋地黄和/或血管扩张剂 LVEF 35% 既往两年内因心血管原因住院 1次,主要排除标准,既往两月内有心血管意外，CVA, AMI 或不稳定性心绞痛 未经治疗的瓣膜病或心律失常 其它致命性疾病 受体阻断剂治疗的禁忌症 心率 60 bpm 收缩压 85 mmHg 未经起搏器治疗的房室传导阻滞 哮喘或COPD史 不稳定的胰岛素依赖性糖尿病,次要终点,全因死亡率或心血管住院率 心血管原因死亡率，非致命性AMI, 心脏移植或 心衰恶化 心血管原因死亡 NYHA 分级 心衰恶化 因心衰和其它原因的住院率和住院时间 停用药物治疗,COMET N =
5、 3,029 缺血性心脏病* / 心肌梗死 53% / 41% 扩张性心肌病* 27% 高血压 36% 既往瓣膜手术 2% 糖尿病 24% 房颤 20%,* Ischaemic Heart Disease * Sole diagnosis,心力衰竭的原因,COMET N = 3,029,26,NYHA Class (%),LVEF (%),心衰的严重程度,基础治疗,COMET N = 3,029 Diuretic 99% ACEi 91% ARB 7% Spironolactone 11% Digoxin 59% Aspirin 37% Warfarin 46%,时间 (年),死亡率 (%),
6、0,10,20,30,40,0,1,2,3,4,5,美托洛尔,卡维地洛,危险比 0.83, 95% CI 0.74-0.93, P = 0.0017,病例数 卡维地洛 1511 1367 1259 1155 1002 383 美托洛尔 1518 1359 1234 1105 933 352,主要终点：死亡率,0.50,0.75,1.00,1.25,1.50,性别,男,女,年龄, 65, 65,NYHA,II,III,IV,病因,其它,冠心病,LVEF, 25%, 25%,心率, 80, 80,收缩压, 110,110 - 139, 140,舒张压,yes,no,总体,卡维地洛优越,美托洛尔优越
7、,410 1200 500 1217 0.80,175 730 228 736 0.75,309 732 324 716 0.91,28 49 48 66 0.68,102 311 100 301 0.97,207 834 231 803 0.84,305 677 369 715 0.84,198 735 219 703 0.83,314 776 381 815 0.85,270 706 285 630 0.79,221 743 287 819 0.84,234 693 284 733 0.86,277 816 314 783 0.80,120 245 132 235 0.80,121 447
8、 158 434 0.71,153 360 178 371 0.85,359 1150 419 1143 0.82,512 1511 600 1518 0.83,270 817 310 849 0.89,死亡 n 死亡 n HR,卡维地洛 美托洛尔,死亡率：亚组分析,10.0,8.3,年死亡率,0.1222,0.863, 1.018,0.937,1160/1518 76.4%,1116/1511 73.9%,死亡或所有原因的住院治疗,0.0017,0.736, 0.932,0.828,600/1518 39.5%,512/1511 33.9%,死亡率,P,95% CI,危险比,美托洛尔,卡维地
9、洛,主要终点,主要终点,每日目标剂量 服药的平均剂量 (将剂量分半，每日二次) 卡维地洛 50 mg 42 mg 美托洛尔 100 mg 85 mg,药物剂量,心率 (beats.min-1),美托洛尔,卡维地洛,时间 (年),70,75,80,0,1,2,3,4,5,65,85,*,*,*,* P 0.05, * P 0.01,心率,时间 (年),血压 (mm Hg),70,80,90,100,110,120,130,0,1,2,3,4,5,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,* P = 0.05 * P = 0.01 * P = 0.001,血压,美托洛尔,
10、卡维地洛,102,48,54,比索洛尔,201,95,106,美托洛尔,1014,484,530,卡维地洛,合计,美托洛尔,卡维地洛,随机分组 受体阻滞剂,最后一次随访后 使用的 受体阻滞剂,合计 690 627 1317,在研究结束给患者处方受体阻滞剂时，研究者对研究治疗仍处于盲态。 推荐的起始剂量为末次研究药物的半量.,在停用研究药物后 开放的受体阻滞剂的使用,1.1%,4.7%,美托洛尔,1.5%,0.9%,卡维地洛,严重心力衰竭,3.2%,9.4%,美托洛尔,3.1%,2.1%,卡维地洛,严重不良事件,7.4%,15.1%,美托洛尔,14.0%,8.7%,卡维地洛,美托洛尔,卡维地洛,
11、不良事件,随机分组,停用研究药物并开始开放的受体阻滞剂 治疗后不良事件,与 阻滞剂有关的事件,b阻断剂的药理差别它们 是否存在?,M Metra University of Brescia (Brescia, Italy),b阻断剂之间是否有差别?,b 阻断剂为特点不同的一类药物 供临床使用的15种之多 仅三种显示有对轻至中度慢性心衰明显延长生存的有益作用 carvedilol metoprolol bisoprolol 只有卡维地洛在大规模前瞻性随机试验中显示在严重慢性心衰 降低死亡率获益,受体阻滞剂用于心衰的各项研究的 临床特征,1. NEJM 1996; 334:1349-55, 真药组
12、 2. Lancet 1999; 353: 2001-7, 真药组 3. Lancet 1999; 353: 9-13, 真药组,Male (%),62,80,126,77,81,Systolic BP (mean mmHg),Heart rate (mean bpm),COMET N = 3,029,Age (mean yrs),Weight (kg),Diastolic BP (mean mmHg),79,b 阻断剂治疗慢性心衰-全因死亡率,不同b 受体阻断剂的药理学特性 Agents currently evaluated for heart failure,b1 b2 a1 Ancil
13、lary blockade blockade blockade ISA effects*,Carvedilol + + + - + Metoprolol + - - - - Bisoprolol + - - - - Bucindolol + + - + -,*anti-oxidant, anti-endothelin, anti-proliferative lack of b1 receptor upregulation,卡维地洛减少全身和心脏的交感驱动 卡维地洛阻断交感的过度激活,Total Body Norepinephrine Spillover,-2.5,-1.5,-0.5,0.5,(
14、nmol/min),Cardiac Norepinephrine Spillover,-150,-100,-50,0,50,100,(nmol/min),*,*,Azevedo et al. Circulation 2001,Carvedilol Metoprolol,Carvedilol Metoprolol,0,* P 0.05 vs. baseline and vs. metoprolol,Receptor Density (fmol/mg),Non-failing,Failing (IDC),* P 0.05 vs. non-failing IDC = Idiopathic Dilated Cardiomyopathy,Bristow MR et al. Clin Drug Ther 1989,左室心肌肾上腺素能受体的密度,70,60,50,40,30,20,10,0,b1,b2,a1,*,*,不同 b受体阻断剂的作用,Sympathetic activation,
