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1、慢性阻塞性肺疾病,绥阳县人民医院呼吸内科,概念,慢性阻塞性肺疾病(COPD) 是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。,病因与发病机制,COPD发病机理至今尚不明了。目前认为与下面三大因素有关： （一）、气道炎症 （二）、蛋白酶与抗蛋白酶的失衡 （三）、氧化应激机制 （四）、其他机制,病因与发病机制,外 因,吸烟(导致COPD最危险因素） 感染（COPD发展的重要因素） 职业因素 理化因素 空气污染 过敏,内 因,呼吸道及局部防御功能降低
2、自主神经功能紊乱,病理改变和病理生理,病理改变 主要的病理改变为慢性支气管炎及肺气肿的病理改变 慢支炎：支气管粘膜上皮细胞变性、坏死、溃疡形成，纤毛倒伏、变短、不齐、粘连、部分脱落，基底膜变厚、坏死，炎症细胞浸润。以浆细胞和淋巴细胞为主，急性发作期可见大量中性粒细胞 肺气肿：肺过度膨胀，弹性减退，肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大泡。,临床表现,1症状： (1)慢性咳嗽：,通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。,(2)咳痰：一般为白色粘液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，部分患者在清晨
3、较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰,(3)气短或呼吸困难：是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。这是COPD的标志性症状，,(4)喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。 (5)全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。,体 征,早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征： 视诊：胸郭前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称
4、为桶状胸。部份患者呼吸变浅，频率增快。 触诊：双侧语颤减弱。 叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。 听诊：双肺呼吸音减弱，呼气期延长，部份患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。,辅 助 检 查,1、肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标 第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（ FEV1/FVC%），是评价气流受限的一项敏感指标。 第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值），是评估COPD严重程度的良好指标。 吸入支气管舒张药后： FEV1/FVC 70%可确定为持续气流受限。 FEV1 80%预计值可确定为不能完全可逆的气流受限 肺总量（TLC）功能残气量（FRC）残
5、气量(RV)增高，肺活量(VC)减低，表明肺过度充气，有参考价值 肺总量（TLC）肺总量为深吸气后肺内所含的气体总量，即等于肺活量加残气量。 男5.090.87L；女4.000.83L。 异常结果：增加：肺气肿，老年肺。 降低：导致限制性通气障碍的各种情况使肺总量明 注意：肺总量正常不一定代表肺功能正常，因肺活量和残气量的增减可互相弥补。,辅 助 检 查,2、胸部X线检查：早期可无异常肺纹理增粗、紊乱肺气肿征象。主要用于确定肺部 并发症及鉴别其他肺部疾病。 3、肺部CT检查：CT检查可见慢阻肺小气道病变的表现、肺气肿的表现以及并发症的表现，但其主要临床意义在于排除其他具有相似症状的呼吸系统疾病
6、。 4、血常规 有感染时：白细胞增高，核左移 5、痰检 痰培养可检出致病菌（常见的病原菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌）,辅助检查,6、血气分析 pH：正常值为 7.357.45，平均为7.4。 动脉血氧分压(PO2)：正常值：80-100mmHg 动脉血二氧化碳分压（PCO2）：正常值3545mmHg 动脉血氧饱和度（SaO2）：正常值95%98%。 剩余碱 （BE） 3,诊断与稳定期病情严重程度评估,1、症状评估：采用改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷（mMRC问卷）进行评估。 mMRC分级 呼吸困难症状 0级 剧烈活动时出现呼吸困难 1级 平地快步走或爬坡时出现
7、呼吸困难 2级 由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要 停下来休息 3级 平地行走100m左右或数分钟即需要停下来休息 4级 因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣服时 即出现呼吸困难,诊断与稳定期病情严重程度评估,2、肺功能评估：可使用GOLD分级：慢阻肺患者吸入支气管扩张剂后 FEV1/FVC 0.7，再依据FEV1下降程度进行气流受限的分级。 肺功能分级 患者肺功能FEV1占预预防值的百比（FEV1%pred） GOLD1级：轻度 FEV1%pred80% GOLD2级：中度 50%FEV1%pred80% GOLD3级：重度 30%FEV1%pred50% GOLD4级：极重度 FEV
8、1%pred30%,诊断与稳定期病情严重程度评估,3、急性加重风险评估：上一年发生2次或以上急性加重或FEV1%pred50%，均提示今后急性加重的风险增加。 稳定期慢阻肺患者病情严重程度的综合性评估及其主要治疗药物 患者综合 特 征 肺功能分级 上一年急性 mMRC 首选治疗药物 评估分组 加重次数 分级 A 组 低风险，症状少 GOLD1-2级 1次 0-1级 SAMA或SABA， 必要时 B 组 低风险，症状多 GOLD1-2级 1次 级 LAMA或LABA C 组 高风险，症状少 GOLD3-4级 2次 0-1级 ICS加LABA,或LAMA D 组 高风险，症状多 GOLD3-4级
9、2次 2级 ICS加LABA,或LAMA 备注：SABA：短效2受体激动剂；SAMA：短效抗胆碱能药物；LABA：长效2受体激动剂；LAMA：短效抗胆碱能药物；ICS：吸入糖皮质激素。,COPD 病程分期：,（一）急性加重期（AECOPD） 短期内出现咳、痰、喘或气短加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴有发热； (二)稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。,鉴别诊断,哮喘 其他引起慢性咳嗽、咳痰症状的疾病 如支气管扩张、肺结核、肺癌、特发性肺纤维化等。 其他引起劳力性气促的疾病 如冠心病、高血压性心脏病、心脏瓣膜疾病等。,常见并发症,1、慢性呼吸衰竭 2、慢性肺源性心脏病 3、自
10、发性气胸,COPD治疗目标：,防治病因、缓解症状、减慢肺功能衰退、 减少急性发作和医院就诊、改善生活质量。 突出稳定期的药物治疗，尤其是支气管舒 张剂的应用。,(一)、稳定期治疗,教育和劝导患者戒烟。 支气管扩张剂：是现有控制症状的主要措施。（1）2肾上腺素受体激动剂：短效，沙丁胺醇、特布他林。长效，沙美特罗、福莫特罗。（2）抗胆碱能药：短效，异丙托溴铵。长效：噻托溴铵。（3）茶碱类 糖皮质激素。 祛痰药：溴已新、氨溴索、羧甲司坦。 长期家庭氧疗（LTOT）:指征（1）PaO255mmHg或SaO288%,有或没有高碳酸血症。（2）PaO255-60mmHg，或SaO289%,并有肺动脉高压、
11、心力衰竭所致水肿或红细胞增多症（血细胞比容大于0.55）。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1-2L/min，吸氧时间10-15h/d。目的是使患者在静息状态下，达到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至90%以上。,确定急性加重期的病因及病情严重度,根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。 支气管扩张剂：主要品种有沙丁胺醇、异丙托溴铵和茶碱类。 氧疗：低流量吸氧，一般吸入氧浓度为28%-30%，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。 吸入氧浓度（%）=21+4氧流量（L/min）。 抗生素：根据药敏结果选取用抗生素。 糖皮质激素：对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙30-40mg/d，也可
12、静脉给予甲泼尼龙40-80mg，每日一次，连续5-7天。 祛痰剂：溴已新、氨溴索。,（二）急性加重期的治疗,主要护理诊断,清理呼吸道无效：与慢支感染黏液分泌过多，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。 低效型呼吸形态：与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。 气体交换受损：与肺气肿导致的通气血流比例失调，肺组织弹性下降、残气量增加有关。 活动无耐力:与慢支、肺气肿导致的肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。,谢 谢！,护理要点及健康教育,一般护理： 休息与活动：急性发作期有发热、喘息时应卧床休息，取舒适坐位或半卧位，衣服要宽松，被褥要松软、暖和，以减轻对呼吸运动的限制。 饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素、低碳水化合
13、物(低糖)，同时避免产气食物。少食多餐。 氧疗原则：持续低流量低浓度鼻导管氧气吸入，流量12L/min,浓度控制30%以下。 心理护理:针对病情及心理特征给予精神安慰，心理疏导。调动各种社会关系给予精神及物质关怀。指导配合治疗，树立战胜疾病的信心。,护理要点,用药观察护理 ： 急性发作期，根据药敏试验，选用有效抗生素，及时控制感染，根据病情遵医嘱给予支气管扩张剂、糖皮质激素、祛痰药等，密切观察药物疗效及不良反应。吸入激素类药时注意指导病人口腔深部漱口，并清洁脸部，减少药物局部残留。,病情观察： 咳嗽、咳痰（痰量与痰液性状的观察），气喘程度，是否伴有发绀，必要时使用心电监护仪，定时监测心率、心律
14、、血氧饱和度、呼吸频率、节律及血压变化，发现异常及时处理。,胸部物理疗法:主要为咳嗽与咳痰的对症处理,深呼吸和有效咳嗽：指导病人每24小时定时进行数次随意的深呼吸，在吸气终了屏气片刻后爆发性咳嗽，促使分泌物从远端气道随气流移向大气道。,胸部叩击：通过叩击震动背部，间接地使附在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落。方法为五指并拢，向掌心微弯曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而规律地叩击胸部。叩击顺序从肺底到肺尖，从肺外侧到肺内侧，每一肺叶叩击13分钟。叩击同时鼓励病人作深呼吸和咳嗽，咳痰。叩击时间1520分钟为宜，每日23次，餐前进行。叩击时应询问病人的感受，观察面色，呼吸，咳嗽，排痰情况，检查肺部呼吸音
15、及啰音的变化。,体位引流：病灶部位开口向下，利用重力，籍有效咳嗽或胸部叩击将分泌物排出体外。引流多在早餐前1小时、晚餐前及睡前进行，每次1015分钟。,健康教育,（一）教育和劝导患者戒烟，避免发病的高危因素。 （二）呼吸功能锻炼： 1、腹式呼吸 原理：深而缓的腹式呼吸使呼吸阻力减低，潮气量增大，死腔通气比例降低，气体分布均匀，通气/血流比例失调改善。同时，通过腹肌主动的舒张与收缩可增加膈肌运动，提高通气量，减少氧耗量，减轻呼吸困难，提高活动耐力。 方法：教会病人取坐位或立位，一手放于腹部，一手放于胸部。吸气时尽量挺腹，胸部不动；呼气时腹部内陷，尽量将气呼出。每分钟78次，每次1020分钟，每日锻炼2次。| 2、缩唇式呼吸 原理：增加气道外口段阻力，使等压点移向中央大气道，可防止气道过早闭合。 健 方法：用鼻吸气用口呼气，呼气时嘴唇缩成吹笛状，气体经缩窄的嘴唇缓慢呼气，吸气与呼气之比为1：2或1：3.,（三）体力训练：以呼吸体操及医疗体育为主调动有氧运动等方法 z （四）长期家庭氧疗：可提高 COPD 慢性呼吸衰竭的生活质量和生存率。 LTOT 方法：鼻导管给氧，氧流量1.0-2.0L/min，吸氧时间15h/day，维持在静息状态下，PaO2 60mmHg 和（或） SaO2 90% 。,
