胃十二指肠外科

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1、胃十二指肠外科疾病,山医大三院 外科,2,胃的解剖,胃的位置和形态 胃壁的结构 胃的韧带 胃的血管 胃的淋巴引流 胃的神经,3,上连食管的一端叫作贲门，下接十二指肠的一 端叫作幽门。胃有前、后二壁，上下二缘:胃小弯、 胃大弯。角切迹（亦称幽门窦切迹）。 胃底，位于贲门左侧，是高于贲门水平的部分； 胃窦（幽门窦），位于角切迹的右方； 胃体，介于胃底和胃窦之间，所占体积最大。幽门前壁有一较粗的幽门前静脉，可作为幽门的标志，也是胃与十二指肠的分界线。,4,小弯,大弯,胃底,胃体,胃窦,幽门前静脉,5,胃壁可分为：粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层。 肌层有三层肌纤维，走向不同：内层斜行，中层环形， 外层

2、纵行。环形肌在幽门处肥厚，形成幽门括约肌。粘膜下层为疏松结缔组织和弹力纤维所构成，内 有丰富的血管网和淋巴管网。胃粘膜层形成很多不规则的皱襞，在胃小弯处有 45条顺沿胃长轴排列的纵皱襞，皱襞间的纵沟，称 为胃道，液体可直接经此流向幽门。,6,粘膜层的胃腺则由各种不同功能的细胞组成： 主细胞，分泌胃蛋白酶原和凝酶原。 壁细胞，分泌盐酸和抗贫血因子。 粘液细胞，分泌碱性粘液。 胃窦部有G细胞，分泌胃泌素。 胃底部尚有功能不明的嗜银细胞。,正常的胃(大体),8,9,10,11,胃分部,正常的胃幽门部(大体),胃的动脉,15,16,胃的动脉组成了二条动脉弧，沿着胃小弯、胃大弯行走。 胃底部尚有胃短动脉

3、。从胃网膜左、右动脉所组成的弧，以相等的距离（22.5cm）发出垂直分支到胃大弯；仅在胃网膜左、 右动脉相接之处，其 垂直分支的间距明显 增宽，此处可作为胃 大部切除术时在大弯 侧切除的标志。,17,18,胃的静脉和同名动脉伴行，最后汇集于门静脉。 冠状静脉（即胃左静脉）的血液可直接或经过脾静 脉汇入门静脉； 胃右静脉直接注 入门静脉。胃短 静脉、胃网膜左 静脉均流入脾静 脉；胃网膜右静 脉则流入肠系膜 上静脉。,19,胃的淋巴引流,20,胃的淋巴道：对胃癌转移有重要临床意义。胃的淋巴结可以分为四组： 胃小弯上部淋巴液引流到胃左动脉旁淋巴结腹腔淋巴结）； 胃小弯下部淋巴液引流 到胃右动脉旁淋巴

4、结幽门 上淋巴结群）； 胃大弯右侧淋巴液注入 到胃网膜右动脉旁淋巴结 （幽门下淋巴结群）； 胃大弯上部淋巴结引流 至脾门淋巴结胰脾淋巴结 群）。,23,胃的神经：胃神经包括交感神经与副交感神经，前者的作用是抑制，后者是促进胃的分泌和运动功能。交感神经来自腹腔神经丛。副交感神经即为左、右迷走神经。迷走神经的胃前、后 支都沿胃小弯行走， 分别发出分支和胃动、 静脉分支伴行，分别 进入胃前后壁。最后 的终末支，在距幽门 约57cm处进入胃窦， 形似“鸦爪”，可作为 高选择性胃迷走神经 切断术的标志。,24,25,胃的生理,胃的功能: 近端胃(U+M):接纳、储存、分泌胃酸 远端胃(L胃窦):分泌碱性

5、胃液，磨碎(2mm)、搅拌、初步消化 胃的运动: 近端胃(U+M):紧张性收缩(慢缩) 远端胃(L胃窦):蠕动 胃排空:混合食物46h，受近端胃慢缩程度、远端胃蠕动强度及幽门括约肌活动调节。 神经调节:副交感和交感,26,胃具有运动和分泌二大功能，是一个重要的消化器官。从生理观点，胃可以分为近端胃和远端胃。近端胃相当于胃的垂直部分，有着接纳、储藏食物和分泌胃酸的功能。远端胃包括胃的水平部分，能分泌碱性胃液，同时将所进食物磨碎，与胃液混各搅拌，达到初步消化的作用，形成食糜，并逐步分次地自幽门排出到十二指肠。,27,胃的运动主要方式有二：一 是近端胃的经常而缓慢的紧张性收缩（简称“慢缩”）。 二

6、是胃的蠕动。近端胃慢缩程度 胃的排空是受 远端胃的蠕动强度(胃体 幽门) 三者协调管理。幽门的活动(开关状况）,胃的运动,28,胃的分泌,胃底、胃体腺:主细胞、壁细胞、粘液细胞成。 胃窦腺:粘液细胞、 G细胞、D细胞。 壁细胞HCl和抗贫血因子 主细胞胃蛋白酶原和凝乳酶原 粘液细胞碱性粘液 G细胞胃泌素/促胃液素 D细胞生长抑素 肥大细胞组胺 嗜银细胞及内分泌细胞多肽、组胺、五羟色胺(5-HT),29,胃的分泌,自然分泌(消化间期分泌):基础胃液 刺激性分泌(消化期分泌)头相、胃相、肠相 头相:味、嗅、视觉刺激迷走兴奋壁、主、粘液、G细胞 胃相:食物扩张、化学刺激造成胃壁内胆碱反射(胃泌素介导

7、)促胃液素 肠相:小肠膨胀、化学刺激胃泌素、胆囊收缩素(CCK)、促胰液素、肠抑胃肽 交感兴奋、生长抑素、脂肪、胃窦pH2.5、高渗液抑制胃酸分泌。,30,十二指肠的解剖生理,C字形，25cm， 分四部:上部、降部、水平部、升部 接受:食糜、胆汁、胰液 十二指肠粘膜Brunner腺碱性十二指肠液(含消化酶:蛋白酶、脂肪酶、乳糖酶、) 十二指肠粘膜胃泌素、抑胃肽、促胰液素、胆囊收缩素(CCK刺激胰酶分泌、胆囊收缩、胰岛素及胰高糖素释放进一步抑制胃酸分泌),31,32,十二指肠的解剖和生理,十二指肠位于幽门 和Treitz韧带之间， 分四个部分：上部：降部：水平部：升部：,34,十二指肠是胆汁、胰

8、液和自胃内排出食糜的汇集处，其本身粘膜内有Brunner腺，能分泌碱性十二指肠液，内含多种消化酶如肠蛋白酶、乳糖酶、蔗糖酶等。十二指肠粘膜也有G细胞分泌胃泌素，此外，还能分泌肠抑胃肽、胰泌素和缩胆囊素、促胰素等。,35,十二指肠动脉血供来自胰十二指肠上、下动脉。胰十二指肠上、下动脉之间相互吻合成环。,胃十二指肠溃疡的外科治疗Gastroduodenal ulcer,37,概述,胃十二指肠溃疡(Gastroduodenal ulcer)统称消化性溃疡(peptic ulcer) 多发男性青壮年 多发十二指肠球部，少数胃幽门、小弯 十二指肠溃疡与胃溃疡之比为34:1 胃溃疡5%癌变,38,病因、病

9、理,病因: 胃酸 “自家消化”。 无胃酸就无溃疡。 胃粘膜屏障受损:非甾体类抗炎药、酒精等。 幽门螺杆菌(helicobacter pylori, HP)。 “溃疡素质”:“多愁善感”者、精神紧张、0型血。 病理: 单发，胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损， 直径2cm，深达肌层。 并发:急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。,39,临床表现,节律性、周期性上腹部疼痛。 十二指肠溃疡: 餐后3-4小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼、钝痛 抗酸药能止痛，进食后缓解 周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛 胃溃疡: 节律性不如十二指肠溃疡 餐后1-2h疼痛，持续1-2h，进食不缓解，甚至加重。 抗酸药疗效不明。

10、易复发、并发大出血、急性穿孔 脐剑正中或偏左压痛。 胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难,40,胃角部溃疡(H1期),41,胃角部溃疡(A1期),42,胃窦部溃疡(S2期)经治疗后形成条索状瘢痕,43,十二指肠球部溃疡 0.50.7cm(活动期),44,外科治疗适应证,内科治疗无效 急性穿孔 急性大出血 瘢痕性幽门梗阻 胃溃疡恶变 巨大溃疡(2.5cm) 穿透性溃疡 复合溃疡 球后溃疡 曾有大出血或穿孔的复发性溃疡。,45,外科治疗溃疡病的理论根据和地位,切除溃疡本身。 切除溃疡好发部位。 切除大部胃体，减少壁细胞、主细胞。 切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。 术后碱性肠液返流入胃中和胃

11、酸。 缩短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激。 胃迷走切断，基础胃酸分泌减少8090，消除了神经性胃酸分泌。 胃迷走切断，游离酸完全消失，消除了胃泌素分泌，从而减少体液性胃酸分泌。,46,外科治疗溃疡的手术方法,胃空肠吻合术 仅用于:瘢痕性幽门梗阻、年老体弱； 迷切辅助；无胃大部切除的条件。,47,胃大部切除术,切除范围:胃的远侧的2/33/4。 病灶本身可旷置。,48,毕罗(Billroth)氏式,1881年。 多用于胃溃疡。,49,毕罗(Billroth)氏式,1885年。 优点: 胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少。 适用: 各种胃十二指肠溃疡，特别是

12、十二指肠溃疡。 缺点: 手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多。,50,Moynihan,51,Billroth 式胃空肠吻合的不同方法,胃-空肠Roux-en-Y吻合,52,53,胃大部切除术的共同原则：,胃切除范围: 2/33/4，60% 。 溃疡可切除或旷置(Bancroft-Plank) 吻合口大小:一般3-4cm约二横指。 近端空肠的长度:原则上近端空肠越短越好。结肠前术式810cm，结肠后术式68cm。 吻合口与横结肠的关系:胃空肠吻合口位于结肠前或结肠后，可按术者习惯。 近端空肠与胃大小弯的关系:按术者习惯。,54,胃迷走神经切断术,迷走神经干切

13、断术 (truncal vagotomy,TV) 选择性迷走神经切断术 (selective vagotomy,SV) 高选择性迷走神经切断术 (highly selective vagotomy,HSV),55,迷走神经干切断术,在食管裂孔水平，将左右迷走干分离并切除56cm。 缺点:管理肝、胆、胰、肠的分支切断，造成器官功能紊乱。胃张力及蠕动减退，胃内容物潴留。顽固性腹泻，可能和食物长期潴留，引起肠炎有关。,56,选择性迷走神经切断术,将胃左迷走分离出肝支后切断，胃右迷走分离出腹腔支后，加以切断。 解决胃潴留，需加胃引流术:幽门成形术。胃窦部或半胃切除胃空肠吻合。胃空肠吻合。,57,高选择

14、性胃迷走神经切断术,仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经，也称为胃壁细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经切断术。保留鸦爪支。 优点:消除了神经性胃酸分泌。保留胃窦部的张力和蠕动，不需附加引流术。保留了幽门括约肌的功能。保留了胃的正常容积。手术较胃大部切除术简单安全。 分离胃小弯，造成胃小弯缺血、坏死和穿孔。,58,高选迷切示意图,59,溃疡外科治疗的并发症,术后胃出血 十二指肠残端破裂 胃吻合口破裂或瘘 术后呕吐 残胃蠕动无力或胃排空延迟 术后梗阻 晚期: 倾倒综合症:早期、晚期 碱性返流性胃炎、吻合口溃疡 营养并发症、残胃癌,60,1.术后胃出血,术后24小时，

15、胃管抽出暗红或咖啡色胃液。 术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量渗血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不够紧密、胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致 呕血、黑便、严重者出血性休克 出血也可是继发的，多因结扎或缝合过紧，组织坏死，结扎线脱落所致。 胃镜或血管造影明确诊断。 禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血。,61,2.十二指肠残端破裂,毕罗式最严重的并发症，死亡率约1015。 原因:十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。 表现:术后36天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激征。腹穿抽出胆汁样液体。 预防:残端缝合不满意者，可预作十二指肠造瘘。溃

16、疡病灶切除困难可旷置。避免吻合口输入段排空不畅。 处理:手术修补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引流术。保护引流管周围皮肤(氧化锌软膏)。肠内外营养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输入段梗阻所致，可行输入、输出空肠侧侧吻合。,62,十二指肠残端破裂内外引流,1.十二指肠残端造口 2.腹腔双腔引流管负压吸引 3.鼻胃减压管放于十二指肠内持续吸引 4.鼻肠管放于空肠输出袢内供给营养 5.空肠造口供给营养,63,3.胃肠吻合口破裂或瘘,术后57天 由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。 早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。 早期手术修补。术后胃肠减压，加强支持。 晚期形成脓肿或瘘:引流胃肠减压支持。 若经久不愈者，须再次胃切除术。,64,4.残胃蠕动无力或胃排空延迟,原因: 胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能； 输出段麻痹，功能紊乱； 与变态反应有关。 表现: 术后7-10天，进流质数日改进半流质或不易消化的食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而呕吐食物和胆汁。 处理: 禁食、胃肠减压、肠外营养， 胃动力药:吗丁林、灭吐灵。,