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1、患者郑某，男，患者郑某，男，3535 岁，律师，因左膝关节半月板损伤住北京某岁，律师，因左膝关节半月板损伤住北京某 区医院骨科准备手术，与因外伤致截瘫的王某同住一病室。郑区医院骨科准备手术，与因外伤致截瘫的王某同住一病室。郑 某的手术比较顺利，但与他同屋的王某却在郑某的术后第二天某的手术比较顺利，但与他同屋的王某却在郑某的术后第二天 臀部出现疖肿。又过两天，王某的疖肿化脓，细菌培养为凝固臀部出现疖肿。又过两天，王某的疖肿化脓，细菌培养为凝固 酶阳性金黄色葡萄球菌。当郑某的手术切口拆线时，伤口出现酶阳性金黄色葡萄球菌。当郑某的手术切口拆线时，伤口出现 感染，于是郑某提出是主管医生给王某换药后不洗
2、手，即检查感染，于是郑某提出是主管医生给王某换药后不洗手，即检查 他的伤口造成的，并认为是医疗事故。主管医生认为手术切口他的伤口造成的，并认为是医疗事故。主管医生认为手术切口 感染是并发症，并非罕见，并且术前已向家属作了交待，不属感染是并发症，并非罕见，并且术前已向家属作了交待，不属 于医疗事故。故而，医患之间发生了医疗纠纷，并很快反映到于医疗事故。故而，医患之间发生了医疗纠纷，并很快反映到 医院医务科。医务科出面调查调解，并对手术切口感染进行细医院医务科。医务科出面调查调解，并对手术切口感染进行细 菌培养，结果也培养出凝固酶阳性金黄色葡萄球菌。于是，医菌培养，结果也培养出凝固酶阳性金黄色葡萄
3、球菌。于是，医 务科答应减免郑某的一部分医疗费用和给予一次性营养补助，务科答应减免郑某的一部分医疗费用和给予一次性营养补助， 并保证伤口愈合后出院，这样医疗纠纷才予平息。并保证伤口愈合后出院，这样医疗纠纷才予平息。 在上述案例中，请指出哪些是医学问题，哪些是伦理问题？并在上述案例中，请指出哪些是医学问题，哪些是伦理问题？并 进行伦理分析。进行伦理分析。 在上述案例中，两位同住一病房的患者先后受到了细菌感染， 这是个医学事实，也就是医学问题。在事实面前，患者郑某认 为是医疗事故，理由是主管医生给王某换药后不洗手便检查手 术切口造成的；主管医生认为不属于医疗事故，理由是手术切 口感染是并发症，并非
4、罕见，并且术前向家属作了交待。于是， 双方发生了医疗纠纷，这属伦理问题，即根据医学事实该不该 行动和如何行动的理由。医务科在进行调查和调解时，对郑某 的手术切口感染进行了细菌培养，证实两位患者同为金黄色葡 萄球菌感染，但未作细菌的基因分型（一般医院此项检查有困 难） ，因此从流行病学上既不能认定是交叉感染，又不能完全排 除其可能性，这也是医学事实，也即医学问题，根据这个医学 事实，医务科既没有认定为医疗事故，又没有简单地视为并发 症，这样维护了医患双方的利益，从而平息了这场纠纷，这种 处理也属于伦理问题。 从伦理上分析这场医疗纠纷，主管医生应负主要责任，因为他 没有严格地遵守消毒隔离制度，而且
5、简单地将交叉感染视为医 学问题，并有推诿责任之意。患者郑某从维护自己的权益出发， 虽开始认定是医疗事故，但后来又服从了医务科的裁决，因此 是无可指责的。 患者李某，男，患者李某，男，4040 岁，因患肝癌转移在家接受一般性治疗。由岁，因患肝癌转移在家接受一般性治疗。由 于患者疼痛难忍，多次恳求妻子王某帮他结束生命。夫妇俩平于患者疼痛难忍，多次恳求妻子王某帮他结束生命。夫妇俩平 日感情深厚，王某不忍丈夫在生命的晚期再经受这些痛苦，于日感情深厚，王某不忍丈夫在生命的晚期再经受这些痛苦，于 是王某含泪给丈夫服了农药，丈夫不久死亡。事后李某的弟弟是王某含泪给丈夫服了农药，丈夫不久死亡。事后李某的弟弟
6、向法院起诉王某，结果王某被判处有期徒刑年。向法院起诉王某，结果王某被判处有期徒刑年。 试对王某的行为进行伦理分析。试对王某的行为进行伦理分析。 1. 患者在癌症晚期疼痛难忍的情况下求妻子结束其生命，这确 是令妻子为难的事情，但妻子在医学和法律上的无知，反而又 使患者本已痛苦的身心倍受煎熬。 2. 安乐死目前虽无法律，但安乐死是否道德还是人们密切关注 的领域，患者寻求安乐死需满足以下条件：患者疼痛难忍、疾 病晚期、有诚挚解脱之意愿、家属同意。本案例中，家属中成 员未达成一致意见，而且死亡方式上也不舒适，患者很痛苦， 这便触犯了法律。 3. 一般来说，法律和道德是一致的，道德是法律的基础、依据，
7、法律为道德提供保障，但有时二者并不一致。本案例中患者的 妻子本质上是为丈夫提供帮助；自己忍受精神的痛苦而帮助丈 夫死亡，道德上值得人们同情，但是，在法律上她考虑得不周 全，与法律相抵触，事先未解决好可能存在的纠纷，因此受到 法律的制裁，这是未处理好医学中法律与道德关系之苦果，也 是后人应吸取教训的。 产妇范产妇范，3939 岁，妊产。因过去有习惯性流产，第四次岁，妊产。因过去有习惯性流产，第四次 妊娠保胎至妊娠保胎至 3131 周早产，新生儿体重周早产，新生儿体重 18501850 克，而且出生后呼吸克，而且出生后呼吸 多次暂停，最长一次达多次暂停，最长一次达 2020 分钟。分钟。B B 超
8、检查发现新生儿有颅内出超检查发现新生儿有颅内出 血，后来又发生吸入性肺炎、硬皮肿。医生向产妇及家属交代血，后来又发生吸入性肺炎、硬皮肿。医生向产妇及家属交代 新生儿病情危重，即使抢救能够存活，未来的智力可能较差。新生儿病情危重，即使抢救能够存活，未来的智力可能较差。 但是，产妇和家属商定：即使孩子长大是痴呆也要不惜一切代但是，产妇和家属商定：即使孩子长大是痴呆也要不惜一切代 价地抢救。此时，医务人员应如何决策。价地抢救。此时，医务人员应如何决策。 该案例中，产妇有习惯性流产史，而且已经 39 岁，好不容易保 胎分娩一早产儿，尽管早产儿病情危重且可能发生严重的后遗 症，还要求不惜一切代价地抢救，
9、这是可以理解的。但是，从 公益论考虑，孩子不是家庭的私有财产。医务人员应该劝导产 妇和家属舍弃早产儿，以履行其社会责任。如果产妇和家属执 意不惜一切代价地抢救，医务人员只有尊重其自主选择，其后 果由产妇家庭自负。 患者郑某，男，患者郑某，男，6565 岁，工人，公费医疗。因肠梗阻和梗阻性黄岁，工人，公费医疗。因肠梗阻和梗阻性黄 疸急诊住某医院。体检：巩膜及皮肤黄染，右下腹轻压痛和肌疸急诊住某医院。体检：巩膜及皮肤黄染，右下腹轻压痛和肌 紧张，左下腹触及一个直径紧张，左下腹触及一个直径cmcm 圆形质韧肿物，边界不清且随圆形质韧肿物，边界不清且随 呼吸上下移动。综合呼吸上下移动。综合 CTCT、
10、B B 超及胃镜检查结果，临床诊断结肠超及胃镜检查结果，临床诊断结肠 癌的可能性大，但不能完全排除淋巴瘤及十二指肠肿瘤，于是癌的可能性大，但不能完全排除淋巴瘤及十二指肠肿瘤，于是 决定开腹探查。术中发现空肠近端壁上有直径决定开腹探查。术中发现空肠近端壁上有直径cmcm 的肿物，肠的肿物，肠 系膜上有直径系膜上有直径cmcm 的淋巴结肿大，空肠远端壁上有直径的淋巴结肿大，空肠远端壁上有直径cmcm 的的 肿物，胰头附近有多个淋巴结肿大，胆总管扩张，结肠未见肿肿物，胰头附近有多个淋巴结肿大，胆总管扩张，结肠未见肿 物。活检冰冻切片为恶性肿瘤，有淋巴结转移，因而肿瘤已达物。活检冰冻切片为恶性肿瘤，有
11、淋巴结转移，因而肿瘤已达 晚期，失去了根治的可能性，故行姑息性手术。晚期，失去了根治的可能性，故行姑息性手术。 术后患者发生肺部感染、左心衰竭，继之又发生应激性溃疡而术后患者发生肺部感染、左心衰竭，继之又发生应激性溃疡而 致上消化道出血，虽经抢救，但病情仍反复，患者处于多器官致上消化道出血，虽经抢救，但病情仍反复，患者处于多器官 功能衰竭状态。医生下病危通知，告知患者家属已无康复希望，功能衰竭状态。医生下病危通知，告知患者家属已无康复希望， 并劝其放弃治疗。此时，虽然患者已欠下医院医疗费并劝其放弃治疗。此时，虽然患者已欠下医院医疗费 8 8 万元，万元， 而家属不但不愿放弃治疗且要求输血等抢救
12、措施。医务人员为而家属不但不愿放弃治疗且要求输血等抢救措施。医务人员为 避免与家属发生纠纷，遵照家属的要求而不惜一切代价地继续避免与家属发生纠纷，遵照家属的要求而不惜一切代价地继续 抢救半个月直至死亡，患者医疗费用总共为抢救半个月直至死亡，患者医疗费用总共为 2020 多万元。多万元。 请对上述案例中医务人员及家属的行为进行伦理分析。请对上述案例中医务人员及家属的行为进行伦理分析。 从上述案例中看出，患者因晚期肿瘤而导致肠梗阻和梗阻性黄 疸，医务人员为解除患者痛苦和延长其生命时间进行姑息性手 术是正确的选择。但是，当患者处于多器官功能衰竭、明知无 望而怕与家属发生纠纷，医务人员屈从于家属的要求
13、而不惜一 切代价地抢救，这不符合生命质量、生命价值及公益论的伦理 要求。如果进行有限的抢救，既满足了家属不愿放弃抢救的愿 望，也能节约大量的卫生资源，这样不失为最佳选择。 家属缺乏医学知识，虽医生告知病人无望，但仍抱着一线生还 的希望而要求不惜一切代价地抢救，这是可以理解的。但是， 如出于其他动机，不惜公费医疗，那便是缺乏社会责任感的表 现。 患者王某，男，患者王某，男，7676 岁，离休干部。因与家人争吵过度激愤而突岁，离休干部。因与家人争吵过度激愤而突 然昏迷，迅速送至某医院急诊。经医生检查仅有不规则的微弱然昏迷，迅速送至某医院急诊。经医生检查仅有不规则的微弱 心跳，瞳孔对光反应、角膜反射
14、均已迟钝或消失，血压心跳，瞳孔对光反应、角膜反射均已迟钝或消失，血压 200200150mmHg150mmHg，大小便失禁，面色通红，口角歪斜，诊断为脑，大小便失禁，面色通红，口角歪斜，诊断为脑 溢血、中风昏迷。经三天两夜抢救，病人仍昏迷不醒，且自主溢血、中风昏迷。经三天两夜抢救，病人仍昏迷不醒，且自主 呼吸困难，各种反射几乎消失。呼吸困难，各种反射几乎消失。 面对病人，是否继续抢救？医护人员和家属有不同看法和意见：面对病人，是否继续抢救？医护人员和家属有不同看法和意见： 医生医生 A A 说：说：“只要病人有一口气就要尽职尽责，履行人道主义只要病人有一口气就要尽职尽责，履行人道主义 的义务。
15、的义务。 ”医生医生 B B 说：说：“病情这么重，又是高龄，抢救仅是对家病情这么重，又是高龄，抢救仅是对家 属的安慰。属的安慰。 ”医生医生 C C 说：说：“即使抢救过来，生活也不能自理，对即使抢救过来，生活也不能自理，对 家属和社会都是一个沉重的负担。家属和社会都是一个沉重的负担。 ” 但是，病人长女说：但是，病人长女说：“老人苦了大半辈子，好不容易才有几年老人苦了大半辈子，好不容易才有几年 的好日子，若能抢救成功再过上几年好日子，作儿女的也是个的好日子，若能抢救成功再过上几年好日子，作儿女的也是个 安慰。安慰。 ”表示不惜一切代价地抢救，尽到孝心。儿子说：表示不惜一切代价地抢救，尽到孝
16、心。儿子说：“有希有希 望抢救过来固然很好，如果确实没有希望，也不必不惜一切代望抢救过来固然很好，如果确实没有希望，也不必不惜一切代 价地抢救。价地抢救。 ”并对医护人员抢救工作是否尽职尽责提出一些疑义。并对医护人员抢救工作是否尽职尽责提出一些疑义。 对上述案例及各种意见和态度，你是如何看待的。对上述案例及各种意见和态度，你是如何看待的。 1. 医护人员履行了治病救人的职责，毫不懈怠地为这位高龄患 者抢救了三天两夜，分明已尽到了责任。至于病情未见好转反 而加重，这表明在现有医疗条件下，病情难以逆转。 2. 1968 年哈佛大学医学院特设委员会提出了脑死亡标准即病人 自主呼吸停止，无感受性和反应性，诱导反射消失，脑电波平 坦，进入不可逆转的深度昏迷状态，并在 24 小时内反复测试结 果无变化者，就可宣布死亡。这位患者基本符合上述标准。因 此，医护人员如实告诉病人家属不能再改善其生命质量，取得 家属知情同意，仅采取支持疗法或撤消救护措施而放弃对病人 的抢救，是符合生命伦理学观点，因而也是道德的。但在谈话 中应注意方
