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1、护理文书书写方法,一、病历书写规范,病历书写应当使用中文和医学术语或通用的外文书写,不能用代替性符号或缩写。如:vc-vitc,怕冷-畏寒 病历书写文字要工整,字迹清晰,表述准确,语句通畅,标点正确。如: .- 。 书写过程中出现错字时,应当用书写时的笔墨双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,一、病历书写规范,病历应由取得职业证书的护士书写并签名；如为助理护士或实习护士书写时，应交带教老师审核并签名。如：刘星/黎明 上级护士有审核下级护士书写病历的责任。修改时一律用红笔双线划在错误上，最后注明修改时间，签署全名，并保持原记录清楚、可辩。,一、病历书写规范,每页修改5处
2、以上，或字迹潦草辨认困难，应重抄后签名。 因抢救患者，未能及时书写病历的，有关人员应在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。 认真完整填写各页眉栏,护理记录内容,护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录,一般患者护理记录书写要求,一般患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录结构包括首次护理记录、病程护理记录、出院护理记录,一、一般患者护理记录按护理病历书写的基本规则和要求书写。二、楣栏记录项目包括：患者姓名、科室、床号、住院号。,一般护理记录单,三、首次护理记录内容：,首次护理记录的内容:患者入院原因护理常规要求的病情观察内容（专科护理）入院后治疗和护理处置
3、情况，需要向下一班交待的病情观察和检查、治疗、用 药和护 理重点等,一般护理记录单,四、病程护理记录内容,是指对病人住院期间护理过程的经常性、连续性记录。 内容主要包括病情观察情况、护理措施和效果护理措施可分类为技术性护理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施、健康教育措施等。以及向患者交待有关注意事项、健康教育执行情况、患者或家属对护理工作的要求等,一般护理记录单,五、手术前后护理记录内容,1、术前护理记录：观察并记录患者病情和心理状态、术前准备情况（备皮、备血、药物过敏试验、清洁灌肠、留置胃管、导尿管等）。术前健康教育（训练患者床上排尿、深呼吸、有效排痰等）及向患者交待的注意事项、心理护理
4、、术前用药和特殊病情变化（发热、感冒、月经来潮等）。,一般护理记录单,患者拟明日行剖腹探查术。已做相关术前准备， PG（-），向患者讲解术后有效排痰、深呼吸方 法及手术后注意事项。患者心理状态稳定，对讲解的 内容表示接受。,2、术后护理记录：重点记录在何种麻醉下行何种手术、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、创口敷料有无渗血、渗液，各种引流管是否通畅，引流液的性质、颜色、量， 、术后医嘱执行情况等，并继续动态的观察和记录术后病情变化及术后的康复指导、患者情绪变化及对护理的需求等。如：能否自行排尿，排便排气情况、大小便是否正常等。,一般护理记录单,六、 其 他 记 录,转出、转入
5、记录 特殊检查、治疗、用药记录,一般护理记录单,一般护理记录单,七、出院护理记录,包括出院小结和出院指导1、出院小结的内容包括：出院日期， 当前患者的健康状况。 2、出院指导的内容包括：营养和膳食、休息与活动、特殊用药、疾病的预防、康复及复诊指导等。,一般护理记录单,八、书 写 要 求,首次护理记录 是入院患者评估单的文字补充，在8小时内由责任护士或当班护士书写。病程记录 应当反映护理工作的连续性，根据相应专科疾病护理特点确定病情观察重点内容，同时记录所采取的护理措施及效果。由当班护士或责任护士书写。,一般护理记录单,根据患者情况决定记录频次病情稳定的患者，每周记录12次病情变化时、特殊治疗、
6、用药随时记录患者病情加重时根据医嘱和病情 及时书写危重患者护理记录手术当天要有术后护理情况的记录,一般护理记录单,护理记录应真实、客观、准确、及时、完整。护士 书写护理记录前须按时观察患者病情，及时与医 生、及其家属沟通信息。注意护理记录的合法 性、科学性、时效性和实用性。 护理记录应体现整体护理的理念和护理程序的工 作方法。 病程护理记录应反映护理工作的连续性，护士应 按照护理程序的思路，结合相应专科疾病护理特 点，确定病情观察重点内容，并及时客观地记录 所观察到的病情及所采取的护理措施和效果。,一般护理记录单,当病人病情危重，医生开出书面病危的医嘱时，停 用“一般护理记录单”，改用“危重患
7、者护理记录单”。 死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间，记录时 间应当具体到分钟。 日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录。 护士记录后及时签全名。,二、常见问题,诊断：甲状腺瘤在麻下行甲状腺腺瘤摘除术，予半卧位，床旁备气管切开包。切口敷料固定好，干洁。诉切口疼痛，遵医嘱予度冷丁75mg肌注，疼痛缓解。声音无嘶哑，无手足抽搐，颈部皮肤无肿胀，无呼吸困难，饮水无呛咳。望注意观察术部及呼吸情况。,记录缺乏动态的连续性观察 如：患者排便困难，于缓泻药口服，仅当日描写效果好，后续无排便情况观察。胃肠手术后仅记录患者第一次患者排气、排便时间，后续无排便是否正常的观察记录。化疗病人的记录 护理记录针对性不强 如：患者两年前曾患脑血栓，没有相关肌力，语言等方面的观察；有精神病史的患者，没有精神方面的观察记录和安全措施落实情况的记录。,观察病情不仔细，缺乏科学性P 0，BP 60/40mmHg入量10000ml，出量2000ml神志、意识的改变没有观察记录死亡时间宣布死亡=心电图呈一直线，呼吸停止,错别字，标点符号不清淤瘀 搔，骚瘙痒. ，or 。,谢谢！,客观、准确、及时,
