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1、通风与医院感染,颜仕鹏,概要,医疗场所通风工作的重要性 通风的概念与类型 通风与医院感染 WHO对自然通风提出的基本要求,医疗场所通风工作的重要性,一、从医院感染途径来看，经空气传播途径难以处于十分完善的可控状态，凸显了通风的重要性。,2006年，美国Serap等人一项大规模手术部位感染危险因素调查表明，直接接触导致手术部位感染的几率在下降，而通过空气途径感染的几率有所增加。,二、从常用空气净化消毒技术的比较来看，通风是一种简便、经济、有效的空气净化方法。,医疗场所通风工作的重要性,2006年，李艳芬等在比较有效清洁后自然通风与紫外线照射对空气的净化效果后认为：有效清洁后自然通风能使室内空气清
2、新洁净, 各项空气监测参数达到一般病房空气指标要求, 且与紫外线照射后空气监测结果无显著性差异。有效清洁通风能取代或弥补目前医院紫外线照射存在的缺点及局限性, 可作为病房内空气净化的常规方法。,三、通风是许多院感控制法规、规定的要求：各种操作规程、规范中均对通风有着具体规定。,医院感染管理办法细则中明确规定病房和门急诊应定期开窗通风。 胡必杰等主编的医院感染预防与控制标准操作规程几乎对所有临床科室环境管理提出通风要求（每日2-3次,每次30分钟）。 此外医院消毒隔离规范也有通风要求。,通风，即室外的空气进入建筑物内，或进入一个房间后再分布到建筑物内的过程。建筑物通风的目的是通过使用洁净的空气稀
3、释或替换排出建筑物内的污染空气，提供健康的呼吸环境(瑟里和桑德伯格,1996; Awbi,2003),通风的概念与类型,通风,局部通风 (Local ventilation),气罩(Hood),风管(Duct),排风扇(Fan),整体通风 (General ventilation),自然通风 (Natural ventilation),机械通风 (Mechanicalventilation),给气系统,排气系统,给排气系统,污染防治系统,通风的概念与类型,混合通风 (Mixed ventilation),整体通风:在场所内有污染物存在时，在污染物到达人员呼吸范围前对其加以稀释进行排除，以降低对
4、人员的危害。,通风的概念与类型,局部通风：指将具有高浓度、有毒害或具有腐蚀性、可燃性等空气污染源乘其尚未扩散前利用空气捕获装置将其捕获并排出，以达到保护人员的目的。,通风的概念与类型,整体通风 污染源无致命毒性 污染源到处都是 污染源始终发生于常态 室外环境比室内环境洁净,不同通风方式适用于不同的条件,通风的概念与类型,局部通风 污染源有高度毒性 只有部分环境（局部）有污染，且工作人员距此污染源较近 污染源可扩散造成附近环境污染。即使暴露量低于标准，但还是会导致工作人员身体不适应,自然通风：顾名思义为不使用机械动力的换气方式。主要是利用温差或风力来实现室内外空气交换。,通风的概念与类型,气楼通
5、风,屋顶涡流通风,机械通风：主要是利用排风机强制空气流动，达到室内外气体交换的目的。它可以根据使用目的让室内空气压力保持平衡、正压或负压。如：在寒冷地区，就可以通过多排出10%的空气形成室内负压，减少冷凝的形成；空气隔离所使用的负压病房，相对于走廊等区域，经常也要保持2.5帕的负压。,通风的概念与类型,混合式通风是指依靠自然力和机械力提供符合设计要求风速的通风方式。当自然通风的风速太低时，采用机械通风。使用经过功率测试和设计的排气扇，增加空气传播感染病人房间的通气率(Heiselberg rn, 2002) 。需要注意的是：使用简单的混合通风系统时，风扇要安装在空气能够直接排出室外的墙或屋顶上
6、，风扇的类型和数量依据通风率大小来确定，使用前必须测试。,通风的概念与类型,建筑物的通风效果，需要考虑四个方面的因素,系统是否能够提供足够的通风量? 总的气流方向是否从洁到污(如隔离间或实验室等限制区)? 系统将室外空气传输进入室内的效果如何? 室内各区域的空气污染物外排的效果如何?,通风效果的评价,通风效果的评价,通风效率：显示空气污染物从室内排出的效果，可以通过测量和数学模型模拟的方法对其进行评价。空气交换效率：单位时间（h）内由室外进入到室内空气的总量与该室室内空气总量之比，显示新鲜空气进入室内均匀分布的效果,两个方面的指标经常被用于对前述几个因素的评价,三种整体通风方式的优劣,三种整体
7、通风方式的优劣,三种整体通风方式的优劣,在此需要特别说明的是：,机械通风与空调系统结合，虽然能提供舒适的温度和湿度，但不利于医院感染控制。目前我们所使用的空调系统，大体分为三类，窗式、分体式、中央空调，前两种主要用于调节某间房子或区域的温度，他们的气流控制系统属于再循环装置，换气率很低，不足以稀释净化空气。中央式空调用来控制整栋建筑的室内空气，通过气道输送冷气并调节通风，设备昂贵，能源消耗大，而且是医院环境中微粒最主要的来源 ，不仅不能起到医院感染控制的作用，而且可能会成为经空气传播医院感染的重要途径。,总的来说，自然通风所存在的问题可以通过良好的设计或使用混合式通风来克服，自然通风优势在于它
8、能够以一个简单的系统，提供低成本、高效率的空气交换率，如果设计合理，自然通风的效果完全可以信赖。,三种整体通风方式的优劣,决定使用机械通风还是自然通风，取决于医院的基本需求，能够提供的资源和提供最佳感染防控，降低风险所付出的成本。,机械通风与自然通风的医院感染控制效果评价,例如：英国制定的全国卫生服务政策就趋向于限制机械通风系统在空气感染隔离病房，手术室和手术室相关房间的使用，病房通常无需机械通风，打开窗户进行自然通风通常是最常见的办法(mills，2004)。mills(2004)还认为：医院能源消耗主要用于空气处理，研究表明，出于节约的目的，在所有非临床区域应使用自然通风，而现在英国的的全
9、国卫生服务局也采纳了这个结论。与此相反，美国制热，制冷，空调工程师协会设计指南要求所有区域均需要安装机械通风设备(ASHRAE, 2007a, 2007b),机械通风与自然通风的医院感染控制效果评价,机械通风与自然通风的医院感染控制效果评价,隔离病房安装机械通风系统设备与维护都很昂贵，而且系统经常不能达到设计的通风率，维持负压不合格，有时甚至会产生正压 。,机械通风系统,例如：Pavelchak et al. (2000)等人于1992-1998年期间，评价了38套机械通风设备维持的140间空气感染隔离间，38%的病房空气流向有问题。其中导致空气传播隔离间不正确运行的主要因素包括： 通风系统不
10、平衡，失效房间占54%; 共用缓冲间(14%) 气流紊乱(11%) 自动化控制系统错误(10%),机械通风与自然通风的医院感染控制效果评价,2003年SARS的爆发流行，香港特区政府在14家医院建造了558个非典隔离病房，有1300多个床位。李杨等人选择性的对其中9个大型医院的38间隔离病房进行了负压，气流路径，空气交换率和局部通风效果测定(李杨等，2007年)。有3%的走廊与会客室缓冲间(客厅)之间的压力差和11%的病房客厅与卧室之间的压力差，没有达到推荐的2.5帕负压; 60%的厕所/浴室处于正压状态；对其中35个病房卧室测定，26%空气交换率低于推荐的12次每小时。,机械通风与自然通风的
11、医院感染控制效果评价,自然通风尽管也存在一些问题，但相比较机械通风而言，仍在某些方面具有优势。,机械通风与自然通风的医院感染控制效果评价,2007年罗德瑞克（Roderick）等人在秘鲁利马进行了一项机械通风与自然通风系统的对比研究。他们在8所医院(其中5所是建于1950年的老式建筑，3所是建于1970-1990年的现代建筑)中，对70个采用自然通风的病房（包括呼吸道隔离房、肺结核病室、普通内科病房、候诊室和急诊科）和12个采用机械通风的负压呼吸道隔离病房，分别就每小时换气次数以及肺结核感染风险进行了比较。,机械通风与自然通风的医院感染控制效果评价,结果表明：如果打开门窗，70间自然通风病房可
12、以获得平均28次的每小时换气次数，是机械通气负压病房推荐换气次数（12次）的一倍多。建于50年代的的老式建筑，由于有较大的门窗，比现代建筑具有更大的空气交换次数(40ACH:17ACH)。采用数学模型对肺结核感染风险进行模拟预测，易感个体如果暴露于有传染性肺结核病人存在的机械通气负压病房，24小时内其感染几率为39%，在采用自然通气的现代建筑内其感染几率为33%，而在采用自然通气的老式建筑中其感染几率仅为11%。,机械通风与自然通风的医院感染控制效果评价,由于导致感染的因素有很多（如：机体易感性、病原体的致病能力等），目前通风直接降低疾病的传播风险的证据几乎没有，但是许多研究表明，通风不足会增
13、加疾病的传播。,通风与医院感染的关系,为了探讨通风与医院感染的关系，我试图通过文献检索回答如下的问题： 通风率和气流方向是否可以有效降低感染率，是否可以减少经空气传播疾病在患者、医务人员间的爆发。,通过检索，最终锁定65篇外文文献，这些文献显示可能与通风有关的感染主要包括：水痘 （Guatafson et al,1982),麻疹（Bloch et al,1985),天花（Wehrle et al,1970)，肺结核（Huttonet al,1990;Calder et ak,1991,Menzies et al ,2000),SARS（何耀，2003）,流感等。,通风与医院感染的关系,通过总结
14、这些文献，主要有如下几点发现：,高通风率可以降低感染风险，#N ar de n 等的研究显示, 增加 室内空气交换可以稀释感染性飞沫核, 并极大地降低结核病传播风险。高通风率可以提供高稀释容量，从而必然会降低感染传播的风险,因此,通风良好的区域，结核等其他空气传播疾病传播感染的风险大大降低。,通风不足或低通风率与空气传播疾病的暴发与感染增加相关。如：MenzieS 等人在加拿大对17 所医院开展的研究报告, 当室内通风率低于2 次每小时时, 医务人员的院内感染结核风险显著升高。,通风与医院感染的关系,来自污染地的气流能够导致感染的进一步扩散，感染率随着距离感染源的位置渐远而降低。另外，如果来自
15、污染源的气流得到充分的稀释，就有可能不会导致污染进一步扩散。,虽然通风与感染的关系研究已经开展了多年，但研究报告仍然稀少和不完整。没有足够的资料评价隔离病房或医院非隔离区域预防空气感染传播的最低通风需求条件。,通风与医院感染的关系,为预防经空气传播的感染，在医疗机构的所有病房，足量的通风是必须的。,WHO推荐最低通风标准,强烈建议,对普通病房和门诊部，60L/s/病人(平均通风率每小时)。 对无病人区域和走廊， 2.5L/s/m3 。但当此区域临时、紧急安置病人时，根据病人疾病类型，要求同隔离病房或普通病房。 对自然通风而言，必须提供如下每小时的最小平均通风率：对空气传播隔离室，160L/s/病人(平均通风率每小时)，(80L/s/病人为下限）。,WHO推荐最低通风标准,一般建议,设计使用自然通风设施时，工作气流应该能够把感染源处的空气带到足以稀释这些空气的区域，室外是首选。,一般建议,通风率的设计，必须考虑病人数量的波动变化。当自然通风不能满足建议需求，则考虑采用混合通风系统，如果还不能达到要求，必须选择机械通风系统。,对于产生气溶胶的病原体传播相关操作场所，自然通风是最低要求，如有可空气传播操作，建议2备选，有条件建议2和3备选施行。,一般建议,THANKS!,
