01.糖尿病概论110624幻灯片

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1、糖尿病概论,目 录,糖尿病的定义,糖尿病是一组由于胰岛素分泌不足和/或作用不足引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢疾病群慢性高血糖可致各器官尤其眼、肾、神 经及心血管损害，引起功能不全或衰竭遗传及环境因素共同参与了发病过程,糖尿病的性质：全身疾病,糖尿病的基本病变 碳水化合物代谢异常 引起全身性代谢紊乱 多器官、组织的结构和功能障碍 急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗性昏迷 慢性并发症 大血管病变(心、脑、下肢血管) 微血管病变(视网膜、肾病变) 神经病变等,糖尿病的性质：终身疾病,目前糖尿病可以控制，难于根治，一旦发生将逐渐发展，伴随患者一生 1型多在青少年起病，2型多在成年起病，病

2、情可有波动或暂时缓解(如1型蜜月期)，轻度2型糖尿病饮食及运动可控制 无临床症状不等于疾病不存在；也有一过性糖尿病：妊娠、创伤、药物等,2009 IDF最新糖尿病数据公布：全球形势严峻,目前全球糖尿病患者人数已经达到了惊人数目 2.85亿 1985年数据：全球糖尿病患者约3千万 2000年数据：全球糖尿病患者已超过1.5亿 IDF预测，2030年糖尿病患者总数将超过4.35亿 糖尿病已成为一个发展问题，威胁着人民健康和经济繁荣 2010年糖尿病将耗费世界经济至少3760亿美元或全世界医疗保健开支总数的11.6% 到2030年，这一数字将超过4900亿美元 糖尿病花费的80%以上是在全球最富裕国

3、家,http:/www.idf.org/diabetesatlas/,中国现已成为世界第一糖尿病大国,Yang W et al. N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101. 中国2型糖尿病防治指南. 2007版.,中国糖尿病患者人数已经超过9千万，成为世界第一糖尿病大国,中国糖尿病流行情况的特点,以2型糖尿病为主，2型糖尿病占90以上 经济发达程度与糖尿病患病率有关：最新的研究发现发达地区的糖尿病患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村 未诊断的糖尿病比例高于发达国家：新诊断的糖尿病患者占总数的60%，远高于发达国家（美国约48%） 男性、低教育水平是糖尿病

4、的易患因素 表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI约在25kg/m2左右 餐后高血糖比例高,在新诊断的糖尿病中，单纯餐后血糖升高占近50% 国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加,中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版，讨论稿）,目 录,糖尿病的典型症状,多饮烦渴 多尿 夜尿 视觉障碍 疲劳 体重减轻 感染,沿用至今的WHO（1999年）糖尿病诊断标准,有糖尿病的典型症状 同时RPG11.1mmol/L或FPG7.0mmol/L或OGTT 2hPG11.1mmol/L 注：在没有典型的糖尿病症状或急性代谢失代偿表现的情况下，

5、上述检测都应隔日重复一次以确证诊断,Organizat ion WH. Def ini t ion， Diagnos i s and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Repor t of a WHO Consul t a t ion.WHO/NCD/NCS/99.2. Geneva：WHO，1999； 1999.,HbA1c用于糖尿病诊断的进展,International Expert Committee. International Expert Committee report on the role o

6、f the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care. 2009; 32: 1327-1334. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2010. Diabetes Care. January 2010;33:S11-S61. American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. Januar

7、y 2010;33:S62-S69.,2009年国际专家委员会建议用HbA1c诊断糖尿病 HbA1c6.5%时可诊断，需重复一次HbA1c检测以证实诊断 如果无法行HbA1c检测，可采用之前推荐的诊断方法（如FPG或2hPG，并进行确证试验） 2010年ADA 确定将HbA1c用于糖尿病诊断 糖尿病诊断的HbA1c界值为6.5% 如无明确高血糖则HbA1c与血糖检测相同应通过重复检测来证实 将HbA1c 5.7%6.4%的患者归类为“糖尿病高危人群”,2011年WHO进一步肯定HbA1c诊断价值,HbA1c可用于糖尿病诊断 推荐HbA1c 6.5%作为诊断切点 HbA1c6.5%不能排除经由O

8、GTT所诊断的糖尿病 但其作为诊断方法使用仍有局限性： 任何改变红细胞寿命的因素都将导致HbA1c的结果不准确，如贫血或其他遗传性血红蛋白疾病 虽然HbA1c检测在发达国家已经高度标准化，但在贫穷国家和发展中国家仍未标准化 检测方法比较昂贵,我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准,http:/www.who.int/chp/media/news/releases/2011_1_diabetes/en/index.html#,通常指15岁之前发生的糖尿病 临床上不作为独立诊断,儿童及青春期,儿童和青少年2型糖尿病,1型占大多数 2型近年有增加趋势，青少年起病的成年型糖尿病(MODY),青

9、少年糖尿病分型,青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点,儿童和青少年2型糖尿病,妊娠期糖尿病,在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低（GIGT）或糖尿病称为妊娠期糖尿病（GDM）妊娠糖尿病可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量减低或糖尿病，在孕期首次被诊断的患者糖代谢异常,中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版，讨论稿）,妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准,所有妊娠妇女应在妊娠24-28周采取以下两种方法之一测定血糖 一步法：行75g OGTT检测（2个以上时间点高于上述标准可确定诊断）两步法：先行50g OGTT初筛，服糖后1h血糖高于7.2mmol/L 有高度

10、糖尿病危险的妊娠妇女应尽早监测血糖 如果FPG7.0mmol/L及/或随机血糖11.1mmol/L应在 2 周内重复测定；如血糖仍然如此可诊断妊娠期糖尿病,中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版，讨论稿）,糖代谢分类,IFG或 IGT 统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版，讨论稿）,新糖尿病分型标准,1型糖尿病 免疫介导 特发性 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病 胰岛细胞功能遗传性缺陷 胰岛素作用遗传性缺陷 胰腺外分泌疾病 内分泌病 药物和化学品所致糖尿病 感染所致 不常见的免疫介导糖尿病 其他与糖尿病相关的遗传综合征 妊娠糖尿病（GDM）

11、包括糖尿病妊娠和妊娠期IGT,中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版，讨论稿）,糖尿病的临床分期和病因学分型,*在某些少见情况下，这些型的糖尿病患者也可能依赖胰岛素生存,Joslin s Diabetes Mellitus（第14版）,糖尿病分型的变化,1997年经美国糖尿病学会(ADA)委员会报告公布，提出了更新糖尿病分型和诊断标准的建议，并于1998和1999年经WHO咨询委员会认可 胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)、非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)及糖耐量减退(IGT)三个名称不再用于分型 “1型”和“2型”糖尿病的命名被保留，以阿拉伯数字而非罗马数字表示 “营养不良相关性糖尿病”

12、这一分类被摒弃，而将“纤维钙化性胰腺病” 划入胰腺外分泌病变引起的糖尿病 ( 属于其它特殊类型糖尿病 ),糖尿病分型的变化(续),“糖耐量减退”只能被看作机体的糖稳定性减退状态，空腹血糖水平的一个相应阶段被命名为“空腹血糖异常” “妊娠糖尿病”被保留，且提议在妊娠妇女中进行有选择的而非普遍的葡萄糖耐量筛查 取消了“2型糖尿病”中肥胖与非肥胖亚型上的应用 分型更多地依赖于病因学诊断手段(如ICA，IAA，G-AD65Ab，IA-2Ab等胰岛自身免疫抗体测定以及基因诊断),目 录,糖尿病的危险因素,超重/肥胖 静止 高血压 遗传 妊娠糖尿病早期 冠心病 血脂异常 已确定的空腹血糖受损(IFG)或糖

13、耐量异常(IGT),糖尿病的发病机制,http:/www.idf.org/,-细胞,Time (months - years),启动,遗传,糖尿病前期,蜜月期,慢性阶段,临床糖尿病,免疫异常,1型糖尿病的自然病程,1型糖尿病是由胰岛素细胞自身免疫性炎症导致细胞破坏和功能损害，胰岛素分泌缺乏所致,2型糖尿病的自然病程,Adapted from Bailey CJ et al. Int J Clin Pract 2004;58:867876. Groop LC. Diabetes Obes Metab 1999;1 (Suppl. 1):S1S7.,2型糖尿病的自然病程显示胰岛素分泌呈进行性减少，

14、胰岛细胞将逐渐衰竭,目 录,糖尿病的实验室检查,尿糖（很少用）与尿酮体测定 血糖与血酮体测定 葡萄糖耐量试验 糖化血红蛋白A1和糖化血清蛋白测定 血浆胰岛素和C-肽测定 其他：自身抗体测定,尿糖和尿酮体测定,尿糖测定 尿糖阳性是发现和诊断糖尿病的重要线索 尿糖不能准确反映血糖变化情况 可作为判断疗效的指标和调整降血糖药剂量的参考 尿酮体测定 糖尿病患者一旦有酮尿出现即应考虑酮症酸中毒，并为发生酸中毒性昏迷的前兆 婴幼儿因发热、腹泻及严重呕吐等，妊娠妇女因严重妊娠反应，吸收障碍等也可呈尿酮体阳性,血糖和血酮体检测,血糖测定 血糖升高诊断糖尿病的主要依据 检测糖尿病病情变化和治疗效果的主要指标 静

15、脉血浆葡萄糖（VPG），毛细血管全血葡萄糖（CBG） 血酮体测定 部分地区可以用检测血酮体来判断糖尿病酮症酸中毒 可早期确定酮体的增加 预防DKA 早期治疗,葡萄糖耐量试验 OGTT: 当血糖高于正常范围而又未达到诊断标准或疑为糖尿病时，需进行口服葡萄糖耐量试验 准备：试验前3天每天进食碳水化合物不可少于150g，应在清晨进行，禁食至少10h 葡萄糖量：成人口服无水葡萄糖75g，儿童为1.75g/kg，总量不超过75g 方法：试验当天晨空腹取血后将糖溶于250-300ml，于35min内服下，服后30、60、120和180min 取静脉血测葡萄糖,OGTT,胰岛素和C肽,血浆胰岛素和C-肽测定

16、 正常人空腹基础血浆胰岛素：520mu/l(各实验室标准不同） 正常基础血浆C-肽水平：400Pmol/l 意义：评价胰岛B细胞功能,不作为诊断糖尿病的依据,http:/www.idf.org/,自身抗体,自身抗体测定 测定血中GAD抗体、ICA、IAA等胰岛自身抗体 1型糖尿病多为阳性，且滴度较高 2型糖尿病阳性率低 上述抗体的联合检测对1、2型糖尿病的鉴别有一定参考价值,HbA1c,HbA1c反映的是过去2-3个月中血糖的平均水平，是长期控制血糖最重要的评估指标，也是指导临床治疗方案的调整的重要依据之一 监测频率 HbA1c的监测频率取决于血糖控制情况及治疗方案的调整，各大糖尿病联盟和组织所制定的指南中对于HbA1c的监测频率也都有建议 ADA及EASD指南建议血糖控制满意而且稳定的糖尿病患者每年至少检测两次HbA1c，而对于更改治疗方案或血糖控制水平不稳定的糖尿病患者，应该每3个月进行一次HbA1c测定 IDF指南建议每2-6个月检测一次HbA1c，只有在不适合或没有条件进行HbA1c检测的情况下才建议采用其他适当的血糖监测方式，例如果糖胺 WHO/WPRO宣言建议HbA1c作为评价长期血糖控制的金标准，应每3-6个月检测一次 中国糖尿病指南建议应在治疗之初每3个月检测一次，一旦达到治疗目标可每6个月检查一次,