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1、卒中患者的血压全程管理,中山大学孙逸仙纪念医院 中山大学附属博济医院 神经内科 沈庆煜,目 录,卒中防治观念的历史及演变,1,2,3,血压控制在卒中防治中的重要性及需求,卒中降压治疗过程中的血压全程管理,脑卒中简史：从希波克拉底谈起,早期观察家： 希波克拉底可能是首个描写脑卒中的人：“人们在40-60岁之间最易患脑卒中，发作性的麻木感可能反映卒中即将来临。”,19世纪中期，4本图谱出版，脑卒中病理知识得到传播。 Rudolf Virchow描述了经典的血管血栓形成理论,CAPLANS STROKE: A CLINICAL APPROACH, FOURTH EDITION,从Miller Fis
2、her 到卒中防治新进展,不断探索卒中发病机制 Miller Fisher：对颈动脉病变、颅内出血、腔隙性脑梗死、各种后循环及大脑和血管损伤进行了的病理及临床特征观察，奠定了现代脑卒中的认识基础。,CAPLANS STROKE: A CLINICAL APPROACH, FOURTH EDITION,卒中诊断和治疗方式爆炸式跃进 对活体进行脑和血管损伤解剖和功能观测 更精确地确定了危险因素 大规模的临床研究不断出现，成立脑卒中单元 应用偱证医学评估治疗有效性和安全性,20世纪中期,1975年至今,东西方心脑血管疾病分布的差异 在我国，卒中发病率高于冠心病,AHA Heart Disease a
3、nd Stroke Statistics -2009 update,Report on CVD in China 2006 Fourth National Survey on Health Service http:/ 全国第三次死因调查 卒中是我国人口的首位死亡原因,全因死亡,在中国 脑卒中是心血管病死因的第一位，远高于冠心病,150万监测人群19911995年心血管病死因构成,中国医药报 2002.12.03,男性,女性,45%,41%,15%,15%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,占全部死因比例,中国MUCA研究,脑卒中 冠心病,心血管死亡,成功的卒中管理需要全程关注,一
4、级预防,二级预防,卒中康复,公众教育,卒中急救,管理,治疗,缺血性卒中诊治三重奏,年龄 种族 性别 家族史,吸烟，饮酒、体力活动，代谢综合症,可纠正的行为因素,不可纠正的因素,高血压 糖尿病 血脂异常,可治疗的危险因素,病因,发病机制,危险因素,控制危险因素,针对病因治疗,针对发病机制治疗,Adopted from Professor Gaoshan,危险因素,Stroke 2011;42;227-276,高血压是卒中最重要的危险因素,世界心脏联盟,INTERSTROKE研究,“INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照病例，其中81%来自于东南亚、印度及
5、非洲等中低收入国家和地区。”,10个可控危险因素解释了90%的卒中风险,Lancet 2010: 376; 11223,高血压是卒中患者首要危险因素,卒中患者二级预防中，降压治疗的获益更大,Adapted from Pettigrew, LC Pharmacotherapy 21(4):452-63, 2001.,降低卒中复发危险百分比（%）,8.7%,43%,23%,31%,37%,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,氯吡格雷,(CAPRIE) n=6431,噻氯匹定,(CATS) n=1072,普伐他汀,(CARE) n=4159,双嘧达莫+ASA,(ESPS-2
6、) n=3299,培哚普利+吲达帕胺,(PROGRESS) n=6105,Mancia G. ESH 2009,VALUE试验(缬沙坦VS氨氯地平) 血压控制率越高，卒中发生越少,HR = 0.59 95% CI (0.39-0.89),P=0.01,2010年最新发布ACCORD试验结果 强化降压进一步减少卒中41%,心血管高危的糖尿病患者,减少死亡例数 (x1000),Courtesy Dr. J. Chalmers 1993,血压平均降低9/5mmHg获得的益处,中国的特点：降压减少卒中死亡冠心病死亡,在中国，积极降压对减少卒中死亡意义更大,STONE，Syst-CHINA,SHEP,
7、MRCII, STOP-H,Syst-Eur,理想与现实的差距,1992-1998年中国35-59岁人群,知晓率,治疗率,控制率,30.2,42.6,37.3,24.7,31.1,27.3,1992-1994年,1998年,2002年,6.0,3.4,6.1,知晓率,治疗率,控制率,2002年中国人群,Hypertens Res. 2004; 27: 703709 中国居民营养与健康状况调查报告2002综合报告， 5357,高血压是脑卒中最重要的危险因素，在中国积极地血压管理对患者具有普遍的重要意义,卒中患者血压全程管理,全程管理,长期达标,误区一,卒中病人不需要 严格控制血压,Lancet
8、2010; 375: 93848,2007ESC/ESH 高血压指南,2006ASA缺血性卒中一级预防指南,2006ASA缺血性脑卒中与TIA防治指南,2005中国高血压防治指南,2010中国高血压防治指南 ,控制血压成为卒中防治的焦点,降压达标是减少心脑血管事件的关键！,国际权威组织 对卒中患者血压控制提出明确建议,降压治疗对卒中后高血压患者及正常高值血压个体均有益，目标血压：140mmHg,TIA稳定的正常血压 (n=241) 每次随访BP均140 mmHg,TIA发作的中度高血压(n=601) 至少一次BP140 mmHg，至少一次BP140 mmHg，但BP均180 mmHg,临床数据
9、表明：多数TIA患者均有血压波动，血压稳定高血压患者仅占12.2%,达标,平稳,Its two sides of a coin!,血压全程管理核心长期达标，平稳控制,强调： 减小血压变异，保持血压平稳 对于卒中患者具有重要意义,2010中国高血压防治指南,尽可能使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。,2010年 “平稳降压，减小血压变异”的概念得到关注,2010年3月，血压变异性成为柳叶刀杂志的主题,2010年3月，柳叶刀杂志接连刊发了多篇有关血压变异性与卒中风险的文章,有关血压变异性和卒中的重要观点,Lancet 20
10、10; 375: 895-905 Lancet 2010; 375: 90615 Lancet 2010; 375: 93848,收缩压变异性是卒中/TIA的强预测因子,UK-TIA试验为一项随机、双盲试验，入选了2435例近期TIA或缺血性卒中的患者,n=2006,HR=6.22 （4.16-9.29）,P00001,Lancet 2010; 375: 895905,UK-TIA试验,研究提示：随着血压变异性 (SBP SD) 的增加，患者的卒中风险显著增加,风险比 (95% CI),SBP SD 十分位数,最新荟萃分析的结论：收缩压变异性增大，卒中风险随之增加,Lancet 2010; 375: 895905,因此，血压变异性是卒中的重要预测指标,荟萃分析：各研究中患者血压变异 (SD SBP) 性与卒中风险(HR)的评估,Lancet 2010; 375: 895-905 Lancet 2010; 375: 90615 Lancet 2010; 375: 93848,
