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1、第八节 外科疾病与营养,三、烧伤患者的营养,教学内容 烧伤患者营养素代谢特点 烧伤患者的营养治疗 营养方案,教学目标 熟悉烧伤患者的代谢特点 掌握烧伤患者的营养治疗 熟悉烧伤患者并发症的营养治疗,（一）烧伤患者的代谢特点,交感神经兴奋,心血管系统应激（心率加快、心输出量增多）,维持脑部血供,代谢反应,休克期：12天 （低潮期）,感染期 （高潮期或分解代谢期）,康复期 （合成代谢期）,内分泌变化 渗血渗液 高热感染,创面愈合、植皮成活率，全身抵抗力、感染不易控制,超高代谢,分解代谢期垂体肾上腺功能增进期 烧伤后第3天开始，可持续数周或数月,促脂肪动员和水解,儿茶酚胺,甘油,脂肪酸,糖异生,供能（
2、占总供能的8090）,糖皮质激素 促生长激素,胰高血糖素,胰岛素 抵抗,血糖 尿糖,肝肌糖原分解,肌蛋白分解抗体.酶.Ig,负氮平衡,体重下降,（应激性糖尿病）,1、能量代谢,原因：儿茶酚胺、皮肤渗液水分蒸发（1000ml/d,580kcal/d）、高热(1015%/1)、循环加快,（610天达高峰）,2、蛋白质负氮平衡 钾、磷、锌、硫丢失,氮丢失与创伤、烧伤程度（面积）成正比,氮丢失 尿氮排出 测定尿3甲基组氨酸 全身蛋白、主要为骨骼肌，12周 持续数周、数月： 早期：2030g,合并败血症排氮6070g,中等烧伤30天，pro12kg,fat4kg,大面积4060天 创面渗出（33烧伤、占
3、总丢失氮量的1020，2030）,体重下降 理想：体重下降应控制在10 生命危险：体重下降4050（蛋白质丢失2533%） 20%烧伤面积，体重丢失12（3周），40，体重22（2个月）,3、脂肪,糖原储备仅供12h用，脂肪动员加速、供能(8090)及产生甘油糖异生 蛋白质分解加速，产生氨基酸，供能(1222) 脂肪分解代谢在第一天开始，中等创伤时，5天内脂肪丢失达1.52kg,30d达4kg,严重烧伤，丢失总量达600g/d. 必需脂肪酸缺乏：亚油酸、花生四烯酸、二十二烷己酸,4、碳水化合物,应激性糖尿病： 轻度或中度高血糖，与烧伤程度成正比，但尿中无酮体（脂肪氧化无障碍） 激素分泌紊乱有关
4、 胰岛素 抑制糖原异生和分解、促进氨基酸合成 糖皮质激素 促进糖异生，抑制糖利用 儿茶酚胺 抑制Insulin分泌， 生长激素 促进脂肪分解，游离脂肪酸增加抑制肌肉对糖的利用 胰高血糖素 促进糖原异生,5、矿物质和微量元素 6、维生素,分解代谢旺盛，钾、铁、锌、铜、钙、磷、从尿、创面排泄增加 维生素： 尿、创面渗液丢失、胃肠吸收减少、 维生素B、C 维生素A：增加成纤维细胞增生和肉牙组织羟脯氨酸含量的作用，可促进伤口愈合 维生素E：防止烧伤后动物脑和肝组织中脂质过氧化物升高和磷脂含量降低。,（二）营养治疗,1、水分 创面丢失水分量： Samdells公式：(25烧伤面积)体表面积m2=ml/h
5、 体温升高，水分丢失增加 气管切开，水分丢失增加 每日饮水量应达25003500ml,2、能量,(40%),公式：TBSA50%以上者 成人： Q（KJ/d） （ 25kcal) 105KJ 体重(Kg)十（ 40kcal ） 167KJ TBSA 8岁以下儿童: Q（KJ/d） 251 (60kcal) 体重(Kg)十146 (35kcal) TBSA,谢伟光提出的公式（补充了解） 1000 体表面积（m2）+25 TBSA=kcal/d 体表面积简化式：体表面积m2 身高（m）-0.6 1.5该公式可简化为TBSA30供能40kcal/kgTBSA3070%供能50kcal/kgTBSA7
6、0供能60kcal/kg,3、蛋白质,占总能量的1520，(2.03.5g/kg.d),716d时最高3.23.9g 公式计算 成人：1.0g体重(kg)3.0g烧伤面积() 儿童：3.0g体重(kg)+1.0g烧伤面积() 热氮比100150kcal:1g, 成年烧伤患者每日蛋白质的摄入量约在120200g，其中优质蛋白质应占70,支链氨基酸 亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸 条件必需氨基酸 精氨酸 促进蛋白合成，减轻负氮平衡， 加速能源合成和创面愈合 作用于胸腺与淋巴细胞，增强免疫功能 谷氨酰胺 肠粘膜细胞、淋巴细胞的代谢能源，预防肠源性感染 促进蛋白质合成，增强免疫，促进愈合 蛋氨酸：解毒保肝,
7、氨基酸比例,4、碳水化物与脂肪,碳水化物 占总能量的5060或78g/kg.d，400600g/d 防止高血糖 脂肪： 占总能量的2030，大豆、鸡蛋含必需脂肪酸和磷脂丰富的食物 2g /kg.d，严重烧伤者可增至34g /kg.d 不要过量，以免引起胃肠功能紊乱，损害肝功能,维生素,正常量的10倍,第三军医大学烧伤研究所,电解质,钠：根据血钠浓度调整 钾：钾（mmol）氮(g)比为56：1 镁：0.30.4mmol/kg.d 磷：0.61mmol/kg.d 锌：1.53mol/kg.d 铜：0.07 mol/kg.d 铁：1.8 mol/kg.d,（三）营养方案,注意事项 根据病情和病程 少
8、量试餐，逐渐加量 供给适量营养素 平衡饮食 根据食欲和消化吸收功能 注意烧伤部位 注意饮食习惯 注意餐次安排与用量 注意烧伤的原因 补充营养的途径： 肠内营养结合肠外营养,注意事项：(1)根据病情和病程,少量试餐，逐渐加量 40TBSA者，第12天，禁食 第23天，胃肠蠕动恢复，米汤试餐，3次/d,50100ml/次 供给适量营养素 选择清热、利尿、解毒功能的食物，以静脉营养为主 试餐：5的要素饮食5001000ml鼻饲 流质：牛奶、鸡蛋羹，增加要素膳浓度和量，总能量4001000kcal/d,蛋白质2050g/d.3餐8餐 合并感染：静脉与口服结合，10003500kcal/d,蛋白质501
9、50g/d,同时增加要素饮食，能量30004000kcal/d,蛋白质100200g/d, 半流质：菜泥、肉泥、面片或面条、鱼米粥、桔汁 平衡饮食,尽早肠内营养 预防肠源性感染，应激性溃疡,平衡饮食 30d后，应以肠内营养为主，总能量30003500kcal/d,蛋白质100120g/d,食欲差者需要素膳补充，可进食软食（软米饭、鸡丝汤、炒猪肝、烩鱼丸、水果），半量全量，达到高能量高蛋白高维生素的要求,（2）根据食欲和消化吸收功能,食欲差，消化吸收功能可（舌苔不厚腻）： 同时鼻饲口服 食欲差，消化吸收功能障碍： 不宜过分强调补充能量：以防腹泻、胃潴留 蛋白质消化吸收不良：粪便恶臭，呈碱性 脂肪
10、消化吸收不良：粪便含脂肪球、腹泻 碳水化物吸收不良：腹胀、产气、粪便呈酸性或泡沫样,（3）注意烧伤部位,头面部无烧伤 口服 如头面部烧伤严重，或有呼吸道烧伤、不能张口，或吞咽困难、气管切开不能口服者 可给予高能量鼻饲饮食，如混合奶、匀浆饮食或要素饮食。,（4）注意饮食习惯,按其口味及饮食习惯单独配制，食物称重后烹调。 北方人多给予面食，南方人以米饭为主。并根据不同口味适当给予葱、蒜、辣椒、醋等调味，但必须在无消化管出血，不影响病情的原则下给予。注意食物的色、香、味、形及烹调方法，品种宜多样化有利于增进食欲。 饮食要达到高能量、高蛋白质的要求。,应尽量选择营养价值高、质量好、体积小易消化吸收的食
11、物。 如高能量面条、高能量蛋糕等。还可以多给予鸡蛋、牛奶、鱼虾、瘦肉、鸡肉等。必要时给予浓缩食品，如奶粉、鸡粉、鱼粉、可可粉、酪蛋白、葡萄糖、蔗糖、巧克力等。每天至少给250g水果，进食软饭的病人应在500g以上。夏天可多给冰砖、冰棋淋、西瓜等。,饮食中需增加多不饱和脂肪酸 如豆油、芝麻油、菜油等，每天可给予30一50g,脂肪应占总能量的30左右。选择含磷脂丰富的食品，如蛋黄、豆制品等以预防脂肪肝，饱和脂肪酸不宜过多。 碳水化合物 400一600g/d为宜，对保肝有利，并能防止酸中毒及糖原异生。 但应以多糖类碳水化合物为主，如浓米汤、米粉、面粉等，可加一定量葡萄糖和蔗糖，以减少腹胀。,（5）注
12、意餐次安排与用量,进食应少食多餐，每天68餐，甚至10餐，使病人的胃肠能够容纳而不过饱为限，以保证胃肠管消化功能。 尤其是鼻饲混合奶，每次最多不超过250m1，防止单次过量引起急性胃扩张或胃潴留等。 有气管切开者更应注意不能过多，防止发生呕吐，引起吸入性肺炎。,（6）注意烧伤的原因,有机磷化学烧伤的病人，每天可给予绿豆汤或百合汤，2次/d，连续710d，有较好的解毒效果。具体方法是每次将125g绿豆煮汤，以喝汤为主。 磷烧伤后禁忌进食牛奶和含脂肪较高的食物，因各种脂溶性物质可随同乳糜微粒被机体很快吸收，而脂溶性毒物在进食脂肪丰富的食物时，其吸收率明显增加。,2、营养输入途径,肠内营养 口服 未
13、作气管切开、肠鸣音存在、舌苔不厚腻者，且可预防肠源性感染 鼻饲 口服不能满足营养需要或颜面部烧伤不能口服，或病人拒食而消化功能正常者 人工造瘘供给营养 上消化道烧伤时，如强酸或强碱引起的食道烧伤或肠梗阻，经保守治疗，用胃肠减压、中药导泻、抗生素等处理后，病情虽有缓解，但仍不能进食者，可采用空肠造瘘。,经济、方便、符合生理特点,肠外营养 适应症 严重烧伤体重丢失40时，或能量需要量 (3000kcal)/d,口服和鼻饲不能满足。因胃肠功能紊乱，或并发症不能口服或鼻饲者，严重电解质紊乱时需要大量补充高渗溶液者，均需静脉补充营养素及液体。 中心静脉置管营养 若为高能量高蛋白溶液为高渗性，对周围静脉刺
14、激大，易发生血栓性静脉炎，故需中心静脉插管补充营养。30005000kcal/d,蛋白质100200g，高渗葡萄糖（25）和高浓度氨基酸（ 4.25 ） 周围静脉营养 若严重烧伤无完整皮肤供中心静脉插管，且易合并感染，故可用脂肪乳剂等静脉注射，因其是等渗的，能量为12kcal/ml,因此可用周围静脉输注，补充较高的能量 联合输注：4氨基酸溶液与5葡萄糖溶液同时输注 补充维生素、矿物质、必需氨基酸：能量合剂（ATP、CoA、胰岛素4u）,3、并发症营养治疗,应激性溃疡 腹泻 肝功能障碍 应激性糖尿病 败血症 急性肾功能衰竭,应激性溃疡,发病情况 发病率1225，致命性出血率5 出血时间515d,
15、包括便血和呕血在内的总出血量450014000ml,HB6080g/L,尿氮排出量3763g/d 营养治疗 禁食，静脉营养 出血停止后，无糖牛奶中和胃酸,1000ml, 1500ml 偏碱性食物510%的糊精250ml ,加食盐1g,PH值7.0，逐渐增加易消化食物。,腹泻,细菌引起 少渣低脂流质饮食 真菌引起 大便次数多810次/d,宜禁食 大便次数45次/d,可用咸米汤，56餐/d,200ml,逐渐给少渣低脂半流质饮食，可给糖蒜或盐蒜 饮食过量引起的消化不良性腹泻 查明原因，增减相应营养素，可给米汤、藕粉、胡萝卜泥、苹果泥等,注意补充电解质,肝功能障碍,限制脂肪含量，100g给植物油，少进动物脂肪食物清淡，多供给新鲜蔬菜和水果，清热解毒食物：百合汤、绿豆汤增加优质蛋白,应激性糖尿病 给予RI 控制血糖11.0mmol/L 急性肾功能衰竭 30g/d,高碳水化物、高维生素、无盐饮食，限制钾和水的摄入量,参考书目,临床营养学，安建钢主编 临床营养学，蔡东联，史琳娜主编,
