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1、营养不良,营养不良的定义,营养不良是因能量和（或）蛋白质不足引起的一种慢性营养缺乏症，多发生于3岁以下婴幼儿。临床特点为皮下脂肪减少或消失，进行性消瘦，较重者生长发育停滞，同时伴有全身各系统的功能紊乱及抵抗力低下，易引起各种并发症。,病因 （）喂养不当,由于婴幼儿生长发育迅速，需要营养物质较多，而消化功能较差，故在喂养不当的情况下容易引起营养不良。食物量的不足和质的不合理，例如母乳不足或无母乳，牛乳调配过稀或单纯以米、面糊或奶糕等淀粉类食物喂养，缺乏蛋白质、脂肪等其他营养物质；,人工或母乳喂养者，未及时添加辅食、或突然断奶；多吃零食，饥饱不匀或偏食等不良的饮食习惯，皆可影响食欲。,（二）疾病影
2、响,某些疾病使病儿长期摄食不足或摄入食物不能充分消化、吸收、利用，以及代谢消耗过多，皆可促使营养不良发生，多见于消化系统疾病，如婴儿腹泻，双糖酶缺乏，肠吸收不良症等；先天性畸形如唇裂、腭裂、幽门狭窄等；,急慢性疾病如麻疹、肝炎、结核病、慢性菌痢、寄生虫病、反复呼吸道感染、严重慢性心、肾疾病等。此外早产、双胎或多胎等先天不足，更易引起营养不良。,（三）其他,护理不当，睡眠不足，活动过度及精神因素均可影响食欲。以上这些原因均可引起营养不良。较重的营养不良，往往是多种因素所致,发病机制,小儿生长发育快,新陈代谢强盛,若营养物质补充不足，机体就消耗自身组织，使各系统功能及全身代谢均受影响。,（）各系统
3、的功能障碍,1，中枢神经系统 中枢神经系统兴奋性降低，出现抑制状态，或抑制与兴奋交替出现。对各器官的调节功能减弱，使正常功能受影响。,2消化系统,胃酸、消化酶分泌减少胃肠蠕动减弱，使消化吸收功能降低，容易发生食欲不振、腹泻等。,3免疫系统,营养不良病儿皮肤粘膜屏障功能弱、细胞吞噬功能、补体功能、以及体液和细胞免疫功能均受影响。由于免疫力低下，易并发各种感染，如结核病、肺炎、肠炎、肾盂肾炎、口腔炎、中耳炎、脓毒败血症和真菌感染等，病程迁延，治疗困难。,4.其他系统,如心肌细胞萎缩，收缩力减弱，心搏出量减少，导致血压降低，脉搏细弱；毛细血管通透性增加，而出现瘀斑；肾浓缩功能减低，可引起尿量增多 ，
4、比重低等。,（二）新陈代谢失常,1.碳水化合物代谢失常 病儿食欲减退，进食量减少以致糖原消耗，常出现血糖降低。 2.脂肪代谢失常 由于体内脂肪大量消耗，致血清胆固醇下降。如脂肪消耗多，超过肝代谢能力时，可导致肝脂肪浸润和变性。,3.维生素及微量元素缺乏,营养不良常伴有维生素A、B、C、D、K等缺乏以及微量元素铁、铜、锌等缺乏而出现的相应症状,临床表现,体重不增是本病的早期表现，以后体重减轻并逐渐消瘦，重者生长发育停滞，精神萎靡，并出现各脏器功能减退，易继发感染。消瘦是由于皮下脂肪减少或消失，晚期也有肌肉及备器官的萎缩。皮下脂肪减少或消失有一定的顺序：先腹部、胸部，继之背部、臀部、四肢，面颊部脂
5、肪最后消失。,根据临床表现程度不同，营养不良可分三度：,（）度营养不良 体重较正常同龄小儿降低15%25，身高尚正常，腹部及胸、背部皮下脂肪层变薄。一般采用测量腹部皮褶的厚度，作为判断皮下脂肪消失的程度.其测量方法是：在腹部脐旁乳头线上，以拇指和示指相距3cm处，与皮肤表面垂直成90角，将皮脂层捏起，然后量其上缘厚度。,度营养不良时其厚度多为040。8cm，全身其他部位皮下脂肪无明显减少，皮肤弹性正常，肌肉稍松弛，肌张力无明显下降，精神正常或稍差，一般状况尚可。内脏功能改变不明显。,（二）度营养不良,体重减少2540。腹部及胸、背部皮下脂肪明显减少，腹壁皮褶的厚度常小于04cm，肋骨及脊柱明显
6、突出，臀部、四肢消瘦,面部脂肪也减少。皮肤苍白、干燥、松弛、弹性减退形成皱折。肌肉明显松弛，运动功能发育迟缓甚至倒退。体温1天内上下波动可达1，情绪不稳定，睡眠不安，易哭，食欲减退，对食物耐受差，易发生消化功能紊乱。,（）度营养不良,体重减轻40以上。全身皮下脂肪几乎消失或完全消失，肌肉萎缩，肌张力低下，皮包骨头，面部多皱纹，貌似老人。皮肤苍白、干燥、弹性消失，可出现瘀点。头发灰黄干枯细脆，指甲变薄、易折断。体温低于正常，肢冷，心音低弱，心率缓慢，血压偏低，呼吸浅表，腹部凹陷或膨隆。对外界反应极差，表情淡漠或烦躁，食欲明显低下或消失，常有饥饿性腹泻，大便呈褐色粘液样，粪质少，有的亦可见便秘，或
7、腹泻与便秘交替出现。,可发生水肿或低血糖，水肿轻者仅见于面部及下肢，重者波及全身，皮肤紧张发亮。水、电解质平衡失调，全身水分相对增加，细胞外液无论水肿或脱水时均相对较多，并呈低渗性，反复腹泻时尤为显著（图1）。,营养不良病儿缺乏蛋白质和造血所必需的其他营养物质而引起的营养性贫血，多属缺铁性贫血。并可律有备种维生素缺乏症，常见为维生素A缺乏，有时也有维生素B、C或D的缺乏。,并发症；,营养不良病儿抵抗力差，易于继发各种感染，如上吸呼道感染支气管肺炎、口腔炎、小儿腹泻、败血症、结核病、中耳炎及尿路感染。迁延不愈的病几有时突然发生自发性低血糖症，出现面色灰白、神志不清、脉搏缓慢、呼吸暂停等。若不及时
8、静脉注射葡萄糖进行抢救，可因呼吸衰竭死亡。,诊断,重症易于诊断，轻者因体重降低较少，面部皮下脂肪减少不明显，易被忽略，故须仔细检查，以免漏诊。一般根据体重减轻，皮下脂肪减少及各系统功能障碍的程度，在结合年龄、喂养史等，多不难诊断。但营养不良仅是一个综合征，必须进一步追究其原因，除询问有无喂养不当史外，还应检查有无原发疾病及继发感染疾病，以便全面治疗。,营养不良分度标准表,预防,首先应建立健全基层卫生组织，加强儿童保健工作，从新生儿期开始大力推广新法育儿，普遍宣传小儿喂养知识。重点做好下列预防工作。,（一）合理喂养,婴儿时期应尽量采用母乳喂养，尤其对早产儿更应如此。如果母乳不足或无母乳者应采取合
9、理的混合喂养或人工喂养。动物乳类以牛乳或羊乳为佳，无动物乳也可用代乳品类，如豆代粉、豆浆等试喂。但不应单独以淀粉类喂养，因为其中缺乏蛋白质和脂肪等。无论何种喂养方法都应随着小儿年龄的增长，逐步添加各种辅助食品，包括各种维生素及矿物质等，尤其要注意的是断奶前后的喂养，以满足小儿生长发育所需要的各种营养物质。,（二）合理安排生活制度和搞好卫生保健工作,保证小儿充足睡眠，纠正不卫生习惯，适当安排户外活动和锻炼身体，以增进食欲，提高消化能力。并从小培养良好的饮食卫生习惯。,（三）预防各种传染病、寄生虫病和矫治先天性畸形,首先要作好传染病的预防接种、隔离和早期合理治疗，做好消毒隔离工作，防止感染性疾病。
10、对患有先天性畸形如唇裂、腭裂及幽门狭窄等，也必须及时给予治疗。,治疗,营养不良治疗原则消除病因调整饮食和改进喂养方法。并应重视轻症的治疗，防止发展为重度营养不良,（一）消除病因,查明病因 积极治疗原发病， 与此同时也要逐步调整饮食。如属喂养不当造成营养不良者，应迅速改进喂养方法。,（二）一般疗法,护理：特别是对度营养不良的病儿，因其机体各器官的生理功能低下，抵抗力降低，必须保持舒适清洁的生活环境，包括：新鲜空气和阳光，室内适宜的温度。皮肤的清洁以及食具的卫生等。加强口腔、眼部的护理。注意防止受凉及呼吸道感染。密切观察病情变化。病儿应每周测体重12次，每月测身长1次。,（三）调整饮食,1.能量供
11、应 根据病情的轻重，消化功能的强弱，以及病儿对食物的耐受能力，给予合理的饮食。一般第I、度营养不良病儿的消化能力尚好，以调整饮食为主，给以足够的热量。度营养不良病儿，因组织器官功能低下，特别是消化功能低下，供给的热量应由少渐增。,开始可给160240千焦耳/公斤/天 4060kcal公斤/天 ），若消化吸收较好可逐渐增加到480560千焦耳公斤/天 120140kcal公斤/天 ，待体重接近正常后，再恢复到正常生理需要的热量。,2.食物选择,原则上选择适合病儿消化能力，符合营养需要的食物，并给足量的维生素。婴儿尽量采用母乳喂养，如无母乳可选用牛乳、羊乳以及代乳品等，各种蔬菜和水果是供给多种维生
12、素及矿物质不可缺少的食物，必须从小量开始，逐步增加以免引起腹泻。对喂养不当的病儿调整饮食时，变动宜逐渐进行，不可过急。,（四）药物疗法,消化酶（胃蛋白酶、胰酶、多酶片）以助消化。维生素，肌注维生素B12，每次50100g，每日或隔日1次，10次为一疗程。可有增进食欲的作用。输血浆或全血 少量多次,病情严重者用葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂等高价营养液。,（五）中医疗法,营养不良属祖国医学疳症范畴， 辨证论治：1.积滞伤脾型，治宜消积理脾，肥儿丸或参苓白术散加减；2.气血两亏型，治宜气血双补，用人参养营汤加减。,（六）治疗并发症,继发感染者要积极给予抗生素，但疗程要适宜，以免继发霉菌感染.要注意原发性
13、霉菌感染的可能，给予相应治疗；注意预防和抢救自发性低血糖症，特别在清晨时更要警惕，液体补充必须注意总量及速度，避免引起心力衰竭而导致死亡。,第二节 小儿肥胖症,肥胖症是由于长期能量摄入超过消耗，导致体内脂肪积聚过多而造成的疾病。一般认为按身高测体重超过标准平均值20即可称肥胖；也有认为按年龄体重超过同年龄平均值2个标准差以上即为肥胖。,单纯由饮食过多引起的肥胖称单纯性肥胖。小儿肥胖症大多属单纯性肥胖症。随着我国国民经济好转，小儿肥胖症的发病率有增加趋势，值得重视。因现已发现小儿肥胖症与成人肥胖症、冠心病、高血压、糖尿病等有一定的关系，故应及早加以预防。,病因,（一）多食 长期能量摄入过多，超过
14、人体所需的能量在体内转化为脂肪积聚体内，促使脂肪细胞增加和细胞肥大引起肥胖。肥胖小儿多喜食油腻、甜食及高能量饮食， 自幼养成过食的习惯。,（二）少动 小儿活动太少，消耗能量减少也可造成肥胖症。肥胖小儿往往更不喜欢活动，形成恶性循环。 （三）遗传困素 父母肥胖的子女23也有肥胖倾向，另外遗传倾向的疾病如糖原累积症，常伴肥胖表现。,临床表现,肥胖症可发生于任何年龄小儿，尤易发生于1岁以下婴儿，56岁及青少年期。食欲极佳，食量大，且喜食淀粉类、油脂类食品，不喜欢吃蔬菜等清淡饮食。体格生长发育迅速，体重增长快，体态肥胖，皮下脂肪积聚分布均匀，以乳部、腹部、臀部及肩部为显著。腹部皮肤尚可出现粉红色或紫色
15、条纹。身材较高大，骨龄常为同年龄高限，智力正常，性发育正常或较一般为早。,男孩由于大腿会阴部、耻骨处皮下脂肪较厚，常将外生殖器掩盖，而误认为外生殖器发育不良。患儿因过度肥胖，行动不便，不爱活动，易疲劳，出汗，活动时气短或腿痛。极度肥胖儿可由于胸廓及膈活动受限，使呼吸浅快，肺泡换气量减低，形成低氧血症和二氧化碳潴留，出现紫绀、继发性红细胞增多、心脏扩大及慢性心力衰竭等，称之谓肥胖肺心综合征。,体重过度超重者可并发关节病，皮肤皱折处慢性皮炎、下肢静脉曲张、平足等。 也可并发高血压，高血脂症，糖尿病等。,诊断,外观肥胖， 一般体重增加超过正常值的2个标准差，体重超过标准平均值20单纯性肥胖症小儿多有
16、过食、少动史和肥胖家族史。全身皮脂分布较均匀，无特殊的临床异常表现。智力与性发育均属正常，需排除内分泌病及代谢病等引起的继发性肥胖症。,：,预防,应转变小儿长得越胖越健康的观念，从婴幼儿就开始避免过食并鼓励多活动。提倡母乳喂养，年长儿要养成良好的饮食习惯，不宜过多摄入淀粉类食品和甜食及油腻食物，也不宜一餐进食过多。加强被动和主动体格锻炼，增加活动机会。有肥胖家族史或肥胖趋势者应进行体重监测，根据体重情况来决定调整饮食和增加活动量。,治疗,膳食管理，限制饮食， 鼓励和安排一定量的活动。,（）控制饮食,需注意以下原则： 1必须保证维持小儿的基本营养及生长发育所需要的营养。 2。不宜使体重骤然减轻，开始只要求限制体重速增，以后可使其逐渐下降，至超过平均体重10%时，即不需严格限制饮食。,3。仍须设法满足小儿食欲，不致发生饥饿痛苦，可给以大量蔬菜和水果，逐渐减少进食量。 4，饮食应以高蛋白、低碳水化合物、低脂肪为主，供给一定量的维生素和矿物质。,
