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1、颅内压增高 和脑疝 Increased Intracranial Pressure And Brain Hernia,1. 概述定义:颅腔内容物体积增加,导致颅内压持 续在2.0kPa(200mmH2O)以上,从而引起的相 应的综合征,称为颅内压增高。神经外科常见临床病理综合征,是颅脑损伤、 脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征 象。,颅内压的形成:颅腔内有脑组织、脑脊液和血 液三种内容物,其容积固定不变,约为1400 1500ml。这三种内容物使颅内保持一定的压力,称 为颅内压(intracranial pressure,ICP)。正常值:以脑脊液的静水压代表颅内压力,成 人正常颅内压
2、为0.72.0kPa(70200mmH2O), 儿童为0.51.0kPa(50100mmH2O)。,颅内压的调节与代偿: 主要是通过脑脊液量的增减来调节。颅内压低于0.7kPa(70mmH2O)时,脑脊液的分泌增加,吸收减少,使颅内脑脊液量增多,以维持颅内压不变。相反,当颅内压高于0.7kPa(70mmH2O)时,脑脊液的分泌减少而吸收增多,使颅内脑脊液量减少,以代偿增加的颅内压。一般而言脑脊液的总量占颅腔总容积的10%,血液占2%-11%,允许增加的临界容积约5%,超过颅腔容积的8%-10%,则会产生严重的颅内压增高。,2. 2颅内压增高的原因:1)颅腔内容物的体积增大: 脑水肿、脑积水、
3、颅内静脉回流受阻或过度灌注,脑血流量增加, 使颅内血容量增多。2)颅内占位性病变:颅内血肿、脑肿瘤、脑 脓肿等。3)先天性畸形:狭颅症、颅底凹陷症等。,23 颅内压增高的病理生理1)影响颅内压增高的因素(1)年龄(2)病变的扩张速度,体积压力反应(volume-pressure response,VPR):当颅内压增高已超过临界点,释放少量脑脊液 即可使颅内压明显下降,若颅内压增高处于代偿的 范围之内(临界点以下),释放少量脑脊液仅仅引起 微小的压力下降。 体积压力关系曲线:颅内压力与体积之间 的关系不是线性关系而是类似指数关系。,3)病变部位: 中线部位、后颅凹、大静脉窦4)伴发脑水肿的程度
4、:炎症性反应5)全身系统性疾病:尿毒症、酸碱失衡、高热等,24 颅内压增高的后果 1)脑血流量降低:颅内压增高引起脑灌注压下降,通过血管扩张,降低血管阻力,使脑血流量保持稳定。如果颅内压不断增高使脑灌注压低于5.3kPa(40mmHg)时,脑血管自动调节功能失效,脑血流量随之急剧下降,造成脑缺血。当颅内压升至接近平均动脉压水平时,颅内血流几乎完全停止,病人就会处于严重的脑缺血状态,甚至出现脑死亡。,脑血流量(CBF)=平均动脉压(MAP)-颅内压(ICP)/脑血管阻力(CVR),脑血流量(CBF)=脑灌注压(CPP)/脑血管阻力,2)库欣(Cushing)反应:颅内压急剧增高时,病人出现血压升
5、高(全身 血管加压反应)、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊 乱及体温升高等各项生命体征发生变化,称为库 欣反应。这种危象多见于急性颅内压增高病例, 慢性者则不明显。,3)脑移位和脑疝 4)脑水肿:影响脑的代谢和血流量而产生脑水肿,使脑 的体积增大,进而加重颅内压增高。,血管源性脑水肿:液体的积聚在细胞外间隙。 多见于脑损伤、脑肿瘤等病变初期。是由于毛细 血管通透性增加,导致水分在神经细胞和胶质细 胞间隙潴留,促使脑体积增加所致。细胞中毒性脑水肿:液体的积聚在细胞膜内。 可能是由于某些毒素直接作用于脑细胞而产生代 谢功能障碍,使钠离子和水分子潴留在神经细胞 和胶质细胞内所致,但没有血管通透性的改变,
6、常见于脑缺血、脑缺氧的初期。,5)胃肠功能紊乱及消化道出血: 与颅内压增高引起下丘脑植物神经中枢缺血而 致功能紊乱有关。6)神经源性肺水肿:发生率高达510,是由于下丘脑、延髓 受压导致。肺毛细血管压力增高,液体外渗,引 起肺水肿,病人表现为呼吸急促,痰鸣,并有大 量泡沫状血性痰液。,21 颅内压增高的类型据病因不同,颅内压增高可分为:1)弥漫性颅内压增高:特点是颅腔内各部位及各 分腔之间压力均匀升高,不存在明显的压力差,因此 脑组织无明显移位。2)局灶性颅内压增高:颅内局限的扩张性病变部 位压力首先增高,使附近的脑组织受到挤压而发生移 位,造成颅内各腔隙间的压力差,这种压力差导致脑 室、脑干
7、及中线结构移位。,据病变发展的快慢不同,分为:1)急性颅内压增高:病情发展快,颅内压增高 所引起的症状和体征严重,生命体征(血压、呼吸、 脉搏、体温) 变化剧烈。2)亚急性颅内压增高:病情发展较快,但没有 急性颅内压增高那么紧急,颅内压增高的反应较轻 或不明显。3)慢性颅内压增高:病情发展较慢,可长期无 颅内压增高的症状和体征,病情发展时好时坏。,引起颅内压增高的疾病,1.颅脑损伤:颅内血肿、外伤性蛛网膜下腔出血、外伤性蛛网膜炎及静脉窦血栓形成或脂肪栓塞 2.颅内肿瘤:肿瘤的体积、部位、性质和生长速度 3.颅内感染 4.脑血管疾病 5.脑寄生虫病 6.颅脑先天性疾病 7.良性颅内压增高 又称假
8、脑瘤综合症,以脑蛛网膜炎多见,颅内静脉血栓形成、代谢性疾病、药物过敏、病毒感染 8.脑缺氧:心跳骤停、呼吸道梗阻、喉痉挛、癫痫持续状态和喘息状态,25 临床表现1)头痛:颅内压增高最常见的症状之一,随 颅内压的增高而进行性加重。当用力、咳嗽、 弯腰或低头活动时常使头痛加重。2)呕吐:头痛剧烈时,可伴有恶心和呕吐。3)视神经乳头水肿:表现为视神经乳头充血, 边缘模糊不清,中央凹陷消失,视盘隆起,静 脉怒张。,4)意识障碍及生命体征变化:可出现嗜睡, 反应迟钝。严重病例出现昏迷,伴有瞳孔散大、 发生脑疝。生命体征变化为血压升高、脉搏徐缓、 呼吸不规则、体温升高等病危状态,甚至呼吸停 止,终因呼吸循
9、环衰竭而死亡。5)其他症状和体征: 头晕,猝倒,头皮静脉 怒张。在小儿患者可有头颅增大、颅缝增宽或分 裂、前囟饱满隆起。,26诊断全面而详细地询问病史和认真的神经系统检 查,可发现一些局灶性症状与体征,如小儿的 反复呕吐及头围迅速增大,成人的进行性剧烈 的头痛、癫痫发作,进行性瘫痪及视力进行性 减退等,要考虑到有颅内占位性病变的可能。 当发现有视神经乳头水肿及头痛、呕吐三主征 时,则颅内压增高的诊断大致可以肯定。及时 辅助检查明确诊断。,1)电子计算机X线断层扫描(CT):2)磁共振成像(MRI):3)脑血管造影(cerebral angiography):用于脑血管畸形或动脉瘤等疾病的病例。
10、4)头颅X线摄片:可见颅骨骨缝分离,指状 压迹增多,鞍背骨质稀疏及蝶鞍扩大等。5)腰椎穿刺:,27 治疗原则1)般处理:凡有颅内压增高的病人,应留院观察。密切观察生命征的变化,以掌握病情发展的动态。有条件时可作颅内压监护,根据监护中所获得压力信息来指导治疗。频繁呕吐者应暂禁食,以防吸入性肺炎。不能进食的病人应予补液,注意补充电解质并调整酸碱平衡。,用轻泻剂疏通大便,不能让病人用力排便,不可作高位灌肠,以免颅内压骤然增高。对意识不清的病人及咳痰困难者要考虑作气管切开术,以保持呼吸道通畅,防止因呼吸不畅而使颅内压更加增高。给予氧气吸入有助于降低颅内压,病情稳定者需尽早查明病因,以明确诊断,尽快施行
11、去除病因的治疗。,2)病因治疗:颅内占位性病变,首先考虑作病变切除术。位于大脑非功能区的良性病变,争取作根治性切除;不能根治的病变应作大部切除,部分切除或减压术。有脑积水者,可行脑脊液分流术,将脑室内液体通过导管分流入蛛网膜下腔、腹腔或心房。颅内压增高引起急性脑疝时,应分秒必争进行紧急抢救或手术处理。,3)降低颅内压治疗:常用的口服药物有: 氢氯噻嗪2550mg,每日1次; 乙酰唑胺250mg,每日3次; 氨苯蝶啶50mg,每日3次; 呋塞米(速尿)2040mg,每日3次; 50甘油盐水溶液60ml,每日24次。,常用的注射制剂有: 20甘露醇250ml,快速静滴,每日24次; 20尿素转化糖
12、或尿素山梨醇溶液200ml,静脉滴注,每日24次; 呋塞米2040mg,肌肉或静脉注射,每日12次。 浓缩血浆100200ml,静脉注射;20人血清清蛋白2040ml静脉注射。 甘油果糖 250500ml,静脉注射,每日12次。 复方甘露醇 200ml,快速静滴,每日24次.,4)激素应用:地塞米松510mg,静脉或肌肉注射,每日23次;氢化可的松100mg,静脉注射,每日12次;泼尼松510mg,口服,每日13次。 根据目前国际最新救治指南,激素应用存在较大争议,对改善病人预后、降低死亡率无支持依据。,5)冬眠低温疗法或亚低温疗法:有利于降低 脑的新陈代谢率,减少脑组织的氧耗量,防止脑 水肿
13、的发生与发展,对降低颅内压起一定作用。6)脑脊液体外引流:7)巴比妥治疗:大剂量异戊巴比妥钠或硫喷 妥钠注射可降低脑的代谢,减少氧耗及增加脑对 缺氧的耐受力,使颅内压降低。,8)辅助过度换气:9)抗生素治疗:控制颅内感染或预防感染。10)症状治疗:对病人的主要症状进行治疗,疼痛者可给予镇痛剂,但应忌用吗啡;抽搐发作者给予抗癫痫治疗;烦躁病人给予镇静剂。,3急性脑疝解剖学基础:颅腔被小脑幕分成幕上腔、幕下 腔,幕上腔又被大脑镰分隔成左右两分腔。两侧幕 上分腔借大脑镰下的镰下孔相通。中脑在小脑幕切 迹裂孔中通过,其外侧面与颞叶的钩回、海马回相 邻。,发自大脑脚内侧的动眼神经越过小脑幕切迹走 行在海
14、绵窦的外侧壁直至眶上裂。颅腔与脊髓 腔相连处的出口称为枕骨大孔。延髓下端通过 此孔与脊髓相连。小脑蚓锥体下部两侧的小脑 扁桃体位于延髓下端的背面,其下缘与枕骨大 孔后缘相对。,31 概念当颅内某分腔有占位性病变时,该分腔的 压力大于邻近分腔的压力,脑组织被挤入硬脑 膜的间隙或孔道中,从而出现一系列严重临床 症状和体征,称为脑疝(herniation)。,32 病因及分类常见病因有: 外伤所致各种颅内血肿; 颅内脓肿; 颅内肿瘤; 颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变; 医源性因素。,脑疝分为以下常见的三类: 小脑幕切迹疝又称颞叶疝:为颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下; 枕骨大孔疝又称小脑
15、扁桃体疝:为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内; 大脑镰下疝又称扣带回疝:一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。,33 病理发生脑疝时,移位的脑组织在小脑幕切迹或 枕骨大孔处挤压脑干,脑干受压移位可致其实质 内血管受到牵拉,严重时基底动脉进入脑干的中 央支可被拉断而致脑干内部出血。同侧的大脑脚受到挤压而造成病变对侧偏瘫, 同侧动眼神经受到挤压可产生动眼神经麻痹症 状。,34 临床表现1)小脑幕切迹疝: 颅内压增高的症状; 瞳孔改变:先缩小后散大; 运动障碍; 意识改变; 生命体征紊乱;,2)枕骨大孔疝:脑脊液循环通路被堵塞,颅内压增高,病人 剧烈头痛。频繁呕吐,颈项强直,强迫头位。 生命
16、体征紊乱出现较早,意识障碍出现较晚。 因脑干缺氧,瞳孔忽大忽小。由于位于延髓的 呼吸中枢受损严重,病人此期可突发呼吸骤停 而死亡。,35 处理脑疝是由于急剧的颅内压增高造成,应按颅 内压增高的处理原则快速静脉输注高渗降颅内压 药物,以缓解病情,争取时间。尽快手术去除病因。难以确诊或虽确诊而病因无法去除时,可选 用下列姑息性手术,降低颅内高压和抢救脑疝。,1)侧脑室体外引流术:以迅速降低颅内压, 缓解病情。特别适于严重脑积水患者,是常用的 颅脑手术前的辅助性抢救措施之一。2)脑脊液分流术:脑积水的病例可施行侧脑 室-腹腔分流术。3)减压术:小脑幕切迹疝时可采用颞肌下减 压术;枕开大孔疝时可采枕肌下减压术。,复习思考题: 1)颅内压增高的定义及其正常值? 2)引起颅内压增高的原因? 3)何为颅内压增高的“三主征”? 4)请解释颅内压增高时的体积/压力反应。 5)什么是脑疝?引起脑疝的主要原因是什么? 6)常见的脑疝有哪些?主要临床表现是什么?,