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1、,儿童期情绪障碍emotional disorders,儿童期精神障碍两大类,行为障碍,情绪障碍,外化性障碍 Externalizing,内化性障碍 internalizing,过度控制,反社会性行为,控制不足,神经症性行为,定义,儿童焦虑障碍是一组以过分焦虑、担心、害怕为主要体验的心理障碍分离性焦虑障碍 广泛性焦虑障碍 特定恐怖症 社交恐怖症 惊恐障碍 有些文献将选择性缄默症、适应性障碍、创伤后应激障碍、强迫症也包括在内,儿童焦虑障碍,是儿童期最常见的心理障碍之一 患病率为1020% 追踪研究发现儿童期焦虑障碍不仅有持续的趋势，而且有逐渐恶化的倾向。早期有焦虑病史者在青少年和成年期发生抑郁症
2、的风险增高 儿童青少年焦虑与学业失败、人际关系不良、物质滥用等问题相关提示早期干预焦虑障碍的必要性,与许多其他的精神病理学现象不同，焦虑被认为是一种贯穿于发育阶段的正常情绪，是适当的和具有保护性的害怕可以使人避免危险，担心可以使人做事更认真，神经行为学认为焦虑对于种族的生存是必须的正常儿童发育过程中可以出现短暂的害怕和担心，如害怕自己或家人被伤害，对某些特殊环境的过分恐怖或担心与亲人分离,儿童青少年正常害怕的发育模式： 婴幼儿害怕突然的、巨大的声响1岁时开始害怕陌生人、陌生地方和高处学龄前儿童害怕独处、黑暗、动物和假想的怪物学龄期儿童害怕雷电、个人安全和死亡 青少年 害怕身体受伤、疾病或自然灾
3、害 这些害怕和焦虑一般持续时间不长，不影响儿童的社会功能,临床表现,焦虑障碍的 症状涉及情感、认知、行为和躯体症状等方面 1负性情感：以不愉快的、消极的心境为主要体验， 感到紧张、不安，不愉快 2 负性认知：儿童对自己的学业、伙伴关系、体育运动、自身或父母健康以及即将面临的事物，如一次考试、表演等感到过分的担心，生怕自己做得不好，不能使别人满意负性的归因方式：常将适应环境的失败归咎于自己灾难性思维：从消极方面推测事情的结果,临床表现,3.行为问题：儿童焦虑、恐怖的情绪主要通过行为来表达，爱哭闹，好发脾气、不服从、不易安抚，需要父母一再的保证 ；害怕考试的儿童在考试那天会“生病”，对自己学业、伙
4、伴关系的担心或害怕与母亲分离的儿童可能拒绝上学 4躯体症状： 涉及各个系统： 心悸、呼吸迫促、出汗、尿频尿急、恶心、呕吐、腹痛、肠激惹综合征，头晕、头痛、失眠、肌肉紧张、容易疲劳，是以自主神经的高度警觉状态为基础的，躯体症状常成为就诊的主要原因,分离性焦虑障碍（separation anxiety disorder,SAD）,患病率为2.4%-4.7%， 起病年龄 早，平均 7.5岁 当患儿与主要依恋人或家庭分离时出现明显的焦虑5-8岁儿童 不切实际地担心父母或主要依恋者被伤害，拒绝上学9-12岁在分离时表现过分的苦恼青少年 最常见的是躯体主诉和拒绝上学,广泛性焦虑障碍（generalized
5、 anxiety disorder,GAD）,患病率: 1.6-2.9,女多于男，常见于较大儿童 过分地、广泛地担心自己的社交、学业，需要家人一再地安慰和保证麻烦的、难安抚的孩子,常共患其它障碍，在儿童期共患分离性焦虑,青少年期共患抑郁障碍 病程呈慢性，常持续到成年,拒绝上学（school refusal）,又称学校恐怖症每到要上学时提出各种理由以逃避上学，即便被说服去了上学，也可能在走到学校门口或接近学校时逃走 拒绝上学，即使父母给予更多的保证和奖励不能解决问题一提到“学习”、“上学”这些字眼都会十分生气而大吵大闹，呆在家里就相安无事,拒绝上学,常在上学日的清晨或前一天晚上出现头痛、头晕、
6、腹痛、恶心、呕吐、腹泄等不适 。有些患儿以躯体症状为首发症状,常辗转于综合医院的各科,误诊率相当高Bernstein发现在96例学校恐怖症的儿童中，53%符合抑郁症标准、53%符合焦虑障碍标准,特定恐怖症,患病率2.3-9.2，多见于女孩 对某些特定物体或情境出现明显的害怕，如动物、暴风雨、巨响、黑暗面临这些情境时出现害怕、哭闹、发脾气，或退缩、缠住大人回避可能遇到这类情境的场合这种回避行为妨碍了儿童的正常功能 儿童不象成人那样能意识到他们的害怕是过分的、不合情理的,社交恐怖症,患病率 1.1-1.8，女孩多见 患儿在面对陌生人（包括同龄人）的社交场合存在持久的焦虑，不愿意与小朋友玩耍，很少交
7、朋友，沉默寡言，喜欢依偎在亲人身边在进入新的社交环境或被人强拉到某种社交场合时，出现显著的痛苦和不适，如哭喊、要求离开,社交恐怖症,青少年主要是害怕成为注意的焦点，在与人交往时感到局促不安，面红耳赤，不敢和别人对视，并表现出明显的回避行为,选择性缄默症,在特定的场合不能说出话（如教室），而在其它地点则能讲出话来（如在家中）DSM-中把它列于其它婴儿、儿童青少年障碍中，Black系统地评估了30名选择性缄默症的儿童，结果发现90符合社交恐怖症的诊断标准，故提出选择性缄默症应归类为社交恐怖症的一种类型,共患病,大约三分之一的焦虑障碍儿童符合2个以上的焦虑障碍诊断标准 抑郁症：合并率为28-69%
8、其他焦虑障碍：社交恐怖症、特定恐怖症 行为障碍：注意缺陷多动障碍（ADHD），对立违抗障碍，品行障碍,病因,遗传因素家系研究：焦虑儿童的父母患焦虑症、抑郁症、社交恐怖、广场恐怖症高父母患焦虑障碍的子女患焦虑障碍者是对照组的2倍， 母亲的焦虑显著预测儿童焦虑焦虑障碍的遗传度为3066% 分子遗传学研究：多巴胺转运体基因、5-羟色胺转运体基因与儿童内化性行为问题有关。 Ahmad等发现在有5-HT转运体启动子多态性的S等位基因的焦虑青少年，与有长等位基因者相比，在功能性磁共振影像上表现出更高的杏仁核的活动性，提示5-HT转运体功能的下降产生的焦虑行为，与s等位基因相关。Gelernler等发现去甲
9、肾上腺素转运蛋白(SLC6A2)基因是影响社交焦虑障碍的一个危险因子，认为焦虑障碍患者可能存在2肾上腺素能受体异常或功能失调,病因,行为抑制气质：这些儿童从小就对新奇和/或不熟悉的情境表现出显著的害羞、害怕和退缩倾向，追踪研究发现行为抑制气质的儿童有发生多种焦虑或抑郁障碍的风险 不安全型依恋： 依恋理论认为焦虑倾向与儿童早期的依恋模式有关。婴儿期不安全型依恋，在儿童青少年时期容易发生焦虑障碍,病因,教养方式：焦虑儿童的父母经常约束孩子的自主性，对儿童的理解、接纳不够，而对孩子的指导、强制和否定更多在遇到需要抉择的问题时，他们采取包办代替，对孩子过度保护，使儿童感到世界是危险的，干扰了儿童去探索
10、的能力,病因,应激因素：焦虑发作常与应激有关，例如 考试失败、父母生病等，其实这些应激因素在正常儿童也很常见，不是焦虑障碍发生的必然因素，应激仅仅是在易感气质基础上起了促发作用,治疗,选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）常用药物：氟西汀、舍曲林、氟伏沙明这类药物半衰期较长，可每日仅服一次安全性高，常见副反应主要有头痛、腹痛等，大多数在2周内消失 苯二氮卓类药：躯体症状较重、睡眠障碍明显的患儿，可以在用SSRI类药物的同时短期合并苯二氮卓类药，以尽快缓解病情，等待SSRI类药物达到治疗水平,治疗,心理治疗 支持性心理治疗：对每个患儿均可采用，针对不同患儿个人不同经历和心理需要，通过解释、安慰解
11、决问题。对症状较轻者，仅用此疗法即可治愈；对较重者还需配合其他心理治疗。行为治疗：常用的有系统脱敏法、 示范法、阳性强化法、消退法等,治疗,认知行为治疗： 在焦虑障碍，负性的认知被认为起核心作用，通过矫正认知的失调和继发的行为改变，帮助儿童监测其不适当和不合理的信念，协助儿童获得新的体验，发展新的技能。常用自我指导训练、问题解决策略,治疗,家庭治疗 家庭理论认为焦虑症状是人与人之间关系的表现形式，焦虑症状反映了家庭系统中的一些问题，父母对潜在的害怕所表现出的焦虑及态度通过明显或不明显的方式传递给儿童 家庭治疗主要着眼于家庭中两代间症状传递及精神病理的演变。对家庭系统进行干预是减少儿童焦虑症状的
12、关键,儿童抑郁障碍,抑郁障碍以显著而持久的情绪低落为主要临床表现，伴有相应的认知和行为改变多发生于10岁后重性抑郁障碍心境恶劣障碍,病因,遗传因素：儿童青少年抑郁症其一级亲属抑郁障碍终生患病率估计为2046生物学因素：5-羟色胺功能失调，下丘脑-垂体-肾上腺轴,病因,社会心理因素：重大的生活事件、童年不幸的遭遇、缺乏社会支持；童年丧失父母或父母分离、早年亲子关系不良家庭环境：矛盾冲突多，拒绝多，情感缺乏交流，情感表达少，相互支持少，虐待多,重症抑郁,重症抑郁（Major Depressive Disorder, MDD） Rutter（1970）0. 14 Nissen(l971) 德国08,
13、临床表现,早发 MDD的临床表现与成人类似，以抑郁情绪为核心症状如情绪低落、兴趣下降、精力减退、躯体症状、精神运动迟滞、自责自罪、失眠、早醒、睡眠过多等,临床表现,由于发育性因素，某些方面与成人有差异:内源性/忧郁、 自杀企图、致死性自杀行为和功能损害随年龄而增加 焦虑、激越较成人多 年幼儿常见分离性焦虑、恐怖、躯体化主诉和行为问题,40-70%的MDD共患其它精神障碍，至少20-50%并存2个以上诊断 破坏性行为障碍（10-80%） 焦虑性障碍（30-80%） 物质滥用（20-30%） 品行障碍在早期发作的MDD是很常见的共患病，常在抑郁缓解后持续存在,临床表现,心境恶劣障碍（Dysthymic Disorder，DD） 常主诉烦躁而非抑郁 常见症状：诉述无人爱他、愤怒、自我贬低、躯体化主诉 违抗、不服从多见,大约70%最终会发生一次MDD发作，常在2-3年后发作，称之为“双重抑郁” 13%发作双相障碍通道 焦虑性障碍40% 品行障碍（30%） ADHD(24%) 遗尿或遗粪（50%） 15%物质滥用 病程迁延，平均持续4年,治疗,抗抑郁剂治疗 支持性心理治疗 认知行为治疗,谢谢,
